眼类肉瘤病

眼类肉瘤病在世界各地均有发生，欧美各国比较多见，但发生率有很大不同，可低至0.04/10万（西班牙）、0.2/10万（日本），也可高达30/10万～200/10万（爱尔兰）。中国也有不少报道。

美国黑人最易患此病，其次为爱尔兰人、挪威人、瑞典人日本人等，南亚人、新西兰人和中国人患此病的少见。

此病可发生于任何年龄，小至8个月大至80多岁均可发病，但它多发于20～50岁的成年人。女性一般多于男性。

类肉瘤病几乎可以累及眼的所有组织，如眼睑、眼外肌、泪腺、结膜角膜、巩膜等但以葡萄膜及视网膜的损害最为多见据国外文献介绍，类肉瘤病病人中1/4～1/2有葡萄膜炎，占葡萄膜炎总数的2.1%；肉芽肿性葡萄膜炎的4.4%。女性多于男性2∶1～3∶1；双眼发病多于单眼5.9∶1。各年龄都可患病但存在2个高峰，即20～30岁和50～60岁。

病因还不清楚，的假设认为：类肉瘤病是在异常的人体免疫功能基础上，遭受某种病原体感染所致。各种病原体中，争论最为热烈的是结核杆菌。历史上曾认为类肉瘤病为结核感染的一种少见的形式，但类肉瘤病肉芽肿中不能或罕能分离出结核杆菌；对结核菌素试验无或仅有微弱反应；抗结核药物治疗无效等，均否定了结核杆菌为眼类肉瘤病病因的推测此外，不典型分枝杆菌及某些疱疹病毒如单纯疱疹、Epstain-Barr病毒感染与眼类肉瘤病的联系也未能完全证实。

眼类肉瘤病有免疫遗传背景。1997年Ishihara等调查北欧地区人群发现，HLA-B8HLA-DR阳性者，易患类肉瘤病。

发病机制：

近年的研究认为，此病是一种自身免疫性疾病自身抗原可能与单核细胞有关。患者的免疫学改变特征性地表现为外周血中CD4+ 细胞降低，CD4+ 细胞与CD8+ 细胞比值下降（＝0.8）但在受累组织中CD4+ 细胞增加，CD4+ 细胞与CD8+ 细胞比值增高（＝1.8）。有研究表明受累组织中CD4+ 细胞被激活，释放IL-2和其他细胞因子主要通过细胞免疫应答引起炎症和组织损伤。

不同种族发病的差异及不同类肉瘤病患者临床表现的差异，提示免疫遗传因素在发病中起着一定作用。HLA抗原分型发现，在伦敦的白人患者中HLA-B8抗原阳性者易于发生急性关节炎、结节性红斑和前葡萄膜炎；在华盛顿的黑人中HLA-Bw15抗原阳性者发生类肉瘤病可能性要比阴性者大5倍；在希腊的患者中，HLA-B27抗原阳性者往往有较严重的类肉瘤病。HLA-B13抗原阳性患者往往表现出慢性和持续性的损害。

尽管上述葡萄膜前、后节的类肉瘤病炎症有着某些特征性改变，但仅凭裂隙灯显微镜及检眼镜所见，很难与其他原因引起的葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜血管炎视神经病变鉴别，因此一定要结合全身检查。当葡萄膜炎伴有皮肤结节性红斑、斑状丘疹胸片或CT发现双侧肺门淋巴结肿大时，必须高度怀疑葡萄膜炎可能是类肉瘤病所致。如再有结核菌素试验阴性、Kveim试验阳性，诊断可以成立。

鉴别诊断：

1.梅毒性葡萄膜炎 梅毒可以引起浆液性虹膜睫状体炎、肉芽肿性虹膜睫状体炎视网膜脉络膜炎、视网膜血管炎等也可引起一些全身的改变在鉴别梅毒和类肉瘤病所致的葡萄膜炎时，除了注意性接触史和葡萄膜炎自身的特点外，尚应注意以下几个方面：①梅毒引起肺部病变非常少见，且其所致的肺部改变主要为支气管的梅毒瘤，而类肉瘤病所致的肺部改变主要为肺门淋巴结肿大；②梅毒患者结膜或淋巴结活组织检查可见大量的浆细胞浸润而类肉瘤病者则为非干酪样坏死性肉芽肿；③梅毒所致的结膜炎通常表现为严重的充血，而类肉瘤病所致者主要为黄色半透明的结节；④青霉素类药物对梅毒性葡萄膜炎治疗有效，但对类肉瘤病则无效；⑤梅毒血清学及血清ACE等检查有助于鉴别。

2.Vogt-小柳原田病 Vogt-小柳原田病往往引起双侧肉芽肿性全葡萄膜炎，出现弥漫性脉络膜炎，可伴有渗出性视网膜脱离。病程长者一般有晚霞状眼底改变，Dalen-Fuchs结节的出现率远高于类肉瘤病患者的病变发生率。患者常有头痛、耳鸣听力下降、脱发毛发变白、白癜风、脑脊液细胞增多等表现和改变。根据这些临床特点一般不难鉴别。

3.Behcet病性葡萄膜炎 Behcet病的基本特征是双侧复发性非肉芽肿性前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜炎视网膜血管炎、复发性口腔溃疡、多形性皮肤损害、生殖器溃疡，还可出现关节炎、淋巴结肿大中枢神经系统受累的改变，皮肤过敏反应性试验可为阳性，不发生肺门淋巴结病、肺部浸润等病变，不引起血清ACE、溶菌酶水平升高荧光素眼底血管造影显示广泛的视网膜微血管渗漏，这些都有助于二者的鉴别。

1.X线检查

（1）胸部X线检查：是最重要的检查方法之一。根据X线的表现，可以将类肉瘤病所致的肺部病变分为以下5期：0期，无X线异常；Ⅰ期仅出现双侧肺门淋巴结肿大，无肺野的改变，此种病变在1年内80%～90%自愈；Ⅱ期，同时具有两侧肺门淋巴结肿大和肺野改变，肺野改变呈多形性但以间质的斑块状或结节状浸润为多见肺野病变不具有特异性如肺野病变先于双侧肺门淋巴结肿大则应考虑为结核、真菌感染、淋巴瘤、癌等所致；Ⅲ期，仅有肺野病变而无肺门淋巴结病；Ⅳ期，肺野出现上述改变并出现纤维化。虽然Ⅳ期可以从ⅠⅡ期发展而来，但实际上此种分期只是人为的划分，并不表示此病肺部病变的发展顺序0期可以在疾病的早期或晚期出现在类肉瘤病患者，很少出现气管旁淋巴结肿大而无肺门淋巴结肿大。此外，肺门淋巴结病总是出现于肺野改变之前，这是区别此病与其他疾病所致肺部病变的关键所在。

（2）骨的X线检查：一些患者偶尔可有骨的受累，骨受累主要有以下3种X线表现：①骨皮质漏斗及骨小梁重建；②溶解现象，表现为凿孔状边缘；③迅速破坏现象。

2.镓扫描 枸橼酸镓扫描对于发现全身性炎症疾病和肿瘤有一定的价值，尽管镓定位的确切机制尚不完全清楚，但已经知道可能与炎症部位的T细胞有关。镓吸收的量依赖于炎症的特征及范围。镓对发现类肉瘤病所致的炎症尤为适用，有人发现它在判断类肉瘤病所致的肺部病变方面要比X线敏感，但淋巴瘤、癌、结核等疾病的镓扫描也可出现异常改变。

对于可疑类肉瘤病患者，应行泪腺镓扫描以确定泪腺有无改变。正常泪腺组织可以见到微量的镓吸收，在活动性类肉瘤病患者，4/5以上表现为镓吸收异常增加，表明在类肉瘤病患者泪腺的受累是相当常见的泪腺镓扫描虽然是敏感的检查方法，但却是非特异性的约25%泪腺镓吸收增加者，无类肉瘤病的任何表现，因此应注意这种假阳性结果。

3.CT检查和磁共振检查 对于颅内及视神经的肉芽肿可进行CT或磁共振检查，它们有助于鉴别肉芽肿和肿瘤。

类肉瘤病急性虹睫炎对糖皮质激素敏感，用0.3%～0.5%地塞米松（dexamethasone）水溶液每2小时点眼1次，炎症即可迅速消退。当然扩瞳药湿热敷等一般虹睫炎的常规治疗也是必要的。慢性虹睫炎比较顽固，对糖皮质激素不太敏感，可用甲泼尼龙20mg（每眼）球结膜下或筋膜囊下注射，隔天或3天1次，连续3～5次。筋膜囊下注射时用有齿镊提起球结膜及其下筋膜，针尖刺入后轻轻摆动，防止刺破巩膜误入眼球内。扩瞳药开始用1%～2%阿托品眼水或眼膏，待瞳孔扩大后改用短效扩瞳药，如后马托品（homatropine）、乙酰环戊苯（cyclopentolate）或含等量0.4%后马托品、0.5%去氧肾上腺素、1%普鲁卡因的新扩瞳合剂既可防止瞳孔缘虹膜后粘连，又使虹膜保持舒缩余地以免虹膜发生前、后粘连。

类肉瘤病脉络膜视网膜炎、视网膜静脉周围炎脉络膜肉芽肿视神经病变，包括慢性虹睫炎在内，当糖皮质激素局部应用不能奏效时，需全身给药，如泼尼松30～60mg上午8时前顿服，病情缓解后渐次减量最后改为维持量（10mg/d），持续3～6个月。糖皮质激素全身用药时，按常规内服氯化钾300mg/d低盐饮食。如糖皮质激素治疗无效，可加用或改用环孢素A、环磷酰胺、苯丁酸氮芥等免疫抑制药。应用免疫抑制药时定期检查血象和肝、肾功能。

类肉瘤病急性虹睫炎对糖皮质激素敏感预后良好。慢性虹睫炎是一种肉芽肿性炎症病情迁延顽固。如不及时控制，甚易发生继发性青光眼、并发性白内障，甚至引起眼球萎缩而致视功能完全消失。

类肉瘤病脉络膜视网膜炎、视网膜静脉周围炎等眼底病变，对视功能的威胁很大。一次发作而能予以迅速控制者预后较好，预后视力多数可以恢复到0.5以上；反复发作或病程迁延者反之，甚至失明类肉瘤病的病死率为3%～5%，累及神经系统者10%。眼底出现类肉瘤病时，神经系统病变发生率由2%增至37%病死率随之提高。