强直性脊柱炎性巩膜炎

AS曾经被认为是一种罕见病现在知道其流行程度相当于RA，AS在人群中发病率为1%，在白人比黑人中更常见好发年龄15～40岁。发病率男性是女性的4倍，但放射性核素研究发现AS早期轻度骶髂关节炎男女发病率几乎一致。AS的分布是随人群中HLA-B27阳性率而变动。强直性脊柱炎性巩膜炎患者90%以上为HLA-B27型，患者一级亲属中HLA-B27阳性率48%。日本正常人群的HLA-B27频率低故患病率在世界上亦最低（0.01%）中国0.03%左右。

发病原因

病因不详。近年来的研究提示发病与感染有关，如克雷白杆菌属(campylobacter)感染。该菌与HLA-B27可能有抗原残基间的交叉或共同结构，但尚难做出结论。

发病机制

骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，其早期变化可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞积聚淋巴样滤泡形成，以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞。

1.眼部表现 AS最常见的眼部表现是前葡萄膜炎偶尔发生巩膜炎。AS发生巩膜外层炎并不比对照组多见。

（1）巩膜炎：AS患者巩膜炎的发病率为0.34%～0.48%。有时巩膜炎是AS最早的临床表现，甚至早于其他部位的病变数年。通常AS性巩膜炎都是轻中度的弥漫性前巩膜炎，除非反复发作，一般不会进展为坏死性前巩膜炎前葡萄膜炎在巩膜炎后发生，尚不清楚葡萄膜炎与巩膜炎有无关联或是AS的独立并发症，还是两者均是。复发性前葡萄膜炎又出现弥漫性前巩膜炎的患者应仔细进行AS的有关检查。

（2）前葡萄膜炎：AS最常见的关节外表现是前葡萄膜炎约25%的AS患者在发病前或发病后发生前葡萄膜炎，而前葡萄膜炎男性患者最多见的全身性疾病就是AS，17%～31%的男性前葡萄膜炎患者有AS。50%的前葡萄膜炎患者和90%的前葡萄膜炎伴类风湿疾病患者HLA-B27阳性前葡萄膜炎的出现和AS的严重程度无关，但与外周受损有联系。通常AS性前葡萄膜炎单眼反复发作后进展为双眼发生前葡萄膜炎时，可出现眼部疼痛、畏光和轻度视力模糊等症状及显著的睫状充血、灰白色细颗粒状KP、前房纤维素渗出并形成虹膜后粘连HLA-B27阳性的患者可引起剧烈的伴前房积脓的暴发性前葡萄膜炎发作，眼后节较少见受累，偶尔少数患者有黄斑囊样水肿和视网膜血管炎。AS性前葡萄膜炎通常在4～8周缓解而不残留视力障碍，但病变可以复发。早期局部应用糖皮质激素和散瞳剂可阻止病情进一步恶化，防止其他并发症的产生。对于反复发作的前葡萄膜炎患者，常需考虑是否有AS。

2.非眼部表现 AS最典型的早期表现为持续性腰痛（至少3个月），单侧呈隐匿性、钝性或间歇性，伴有晨僵活动后减轻。脊柱炎上行性进展，可涉及腰胸、颈全部脊柱，从而引起除腰痛外，还有各段脊柱痛和活动受限患者出现驼背呼吸困难、脊柱强直，只有少数患者晚期可为椎间盘纤维环钙化与脊椎体融合成特征性韧带骨赘而形成“竹节脊柱”病人可有足跟痛（跟腱炎）、足掌痛（足掌筋膜炎）胸痛（肋椎关节及肋椎肌的附着点炎症）。35%的患者出现外周关节炎，多为不对称性，下肢多于上肢，大关节多于小关节髋、肩、膝关节受累最多见。持续性（10年或10年以上）的疼痛和粘连，可发生跛足改变。

（1）心血管：主动脉关闭不全、心脏肥大和传异性异常（包括心脏完全性传导阻滞和Adams-Stokes病）等。升主动脉炎和心包炎可以是3.5%～10%的AS患者的首发病变。心脏受累也可以是无症状的。AS出现的血管炎主要是大动脉炎。二尖瓣前尖增厚和主动脉根部瘢痕形成是主要的组织改变。

（2）肺部：严重的病人特征性病变可以在上肺野出现类似于结核样的浸润及纤维素样改变，并逐渐形成囊肿和肺实质破坏。肺纤维化偶尔是亚临床的，但大多数患者有咳嗽、咳痰和呼吸困难，患者可因大量咯血而死亡。

（3）神经系统：脊柱半脱位、骨折脱位可导致神经系统病变，以寰椎半脱位和颈椎骨折脱位最多见。晚期因腰椎间盘脱出，导致骶神经根受压，出现马尾综合征，表现为下肢和臀部疼痛、感觉-运动障碍大小便失禁。确诊后需急诊行椎板切除术。

（4）泌尿生殖系统：AS患者可出现慢性前列腺炎，发病率比RA或其他一般疾病高。与RA可以表现的肾损伤相反AS尽管有肾脏明显的电镜和免疫荧光检查的病理改变，但肾小球功能不受损，临床表现少见。另外，AS常伴有多发性硬化症。

并发症

眼部病变还包括结膜炎、葡萄膜炎和（或）巩膜炎并发的白内障、虹膜粘连、瞳孔闭锁、继发性青光眼和黄斑水肿等。

AS的诊断依据患者的易感性、病史、临床特征和影像学结果综合考虑。最常用的诊断标准是所谓的纽约标准：

1.腰椎前曲、侧弯后仰3个方向皆受限。

2.腰椎或背腰交接处疼痛史持续3个月以上

3.胸扩受限，取第4肋间隙测量，胸扩≤2.5cm。

还可根据骶髂关节X线改变的分级（0级正常；1级可疑；2级轻微改变小的局限区有侵蚀或硬化，但关节腔宽度无改变；3级肯定或中度异常，出现侵蚀、硬化、关节腔增宽或狭窄或部分强直；4级重度异常关节全部强直）来判断。骶髂关节改变双侧3或4级，并有上述3项中之1项者可确诊。骶髂关节改变3或4级，但只1侧，或改变2级2侧并有上述第1或第2项及第3项者也可确诊骶髂关节改变3或4级双侧，但无上述3项中之任何1项者，作为疑诊病例。以上标准对诊断有一定帮助，但应全部考虑后决定。HLA-B27不能作为AS的筛选检查，因为大多数HLA-B27阳性的人并无AS，而某些AS患者HLA-B27则阴性。当临床疑诊AS而影像学难以确诊骶髂关节炎时，HLA-B27可增加AS诊断的可能性，但仍不能确诊。

AS的血清碱性磷酸酶（alkaline phosphataseAKP）、肌酐磷酸激酶（creatinine phosphokinase）和ESR通常升高，ESR与AS的严重程度和预后无相关性循环免疫复合物（CIC）的出现和IgA升高提示免疫紊乱但类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）阴性HLA-B27检查对疾病的诊断具有参考价值。

其它辅助检查

1.放射学检查 可确诊疾病主要表现为软骨下骨板模糊、硬化、侵蚀，关节腔狭窄，骶髂关节强直性硬化及其他骶髂关节炎的特性，椎体侧面呈方形改变，韧带骨赘形成，脊柱关节骨化、硬化和强直在肌腱和韧带附着处可见骨侵蚀和骨炎。运用放射性核素和CT扫描可查出常规X线查不出的早期AS病变。同时可以明确肺部浸润性改变。

2.超声波检查 可以明确心脏出现的器质性病变，并观察血液流变学的改变。

AS早期诊断，早期治疗效果好，大多数症状可以缓解，还可预防脊柱畸形。

AS性巩膜炎可用NSAID类的消炎痛，开始时25mg，3次/d（或75mg缓释胶囊，每晚1次），最大剂量可增至150mg/d，剂量应根据药物效果及副作用进行调整。可能的副作用包括头痛、眩晕、抑郁、恶心胃区不适及腹痛等保泰松（butazolidin）100mg3～4次/d，具有明显的疗效。但有粒细胞减少和再生障碍性贫血的副作用，一定要慎重如果消炎痛有效，但不能耐受时可选用表3中1种替换。如果消炎痛无效，应选用保泰松。同时联用糖皮质激素滴眼液滴眼。有前葡萄膜炎者给予散瞳剂。

所谓缓解性药如金制剂青霉胺、羟氯喹的使用效果报道不一用柳氮磺胺吡啶（salicylazosulfapyridineSASP）有一定疗效。行小剂量脊柱放疗，由于可诱发白血病和其它癌肿现已很少应用。糖皮质激素无使用指征脊柱严重屈曲畸形者，可行矫正手术治疗。

一般疗法包括早期指导患者适当活动锻炼，特别是脊柱及髋关节的屈曲活动。睡硬板床用低枕，避免长期弯腰工作，避免脊柱创伤和负重等。

通常为良性过程早期诊断，早期治疗，大多数症状可缓解。