眶内纤维组织细胞瘤

Shields报告645例眶肿瘤，其中纤维组织细胞瘤8例。有人在20年内收集眶内肿瘤2449例，纤维组织细胞瘤仅12例。它可侵犯眶内任何部位，多见于内上象限一般发生在中年人，也可发生于学龄前儿童。无性别倾向.

本肿瘤发生原因不明，但大剂量放射线照射可引起恶性纤维组织细胞瘤 。

此瘤由发生间变的组织细胞和纤维母细胞所构成。无钙化灶，组织细胞呈圆形或近圆形，核为圆形或肾状，有明显的异形性，富于胞浆，并有吞噬现象。泡沫细胞中含细胞碎屑和含铁血黄素等。纤维母细胞疏密不一，细胞呈漩涡状或车辐状排列，细胞体积较大，卵圆形，核明显异形性，多核巨细胞有良恶性之分。前者很象破骨细胞或杜顿（Touton）巨细胞，恶性者为瘤巨细胞。

肿块常呈多叶状，灰—白色，有时为黄色或黄褐色（脂质、含铁血黄素）肿块中，特别在粘膜样变种中有胶状区域。在血管瘤样的类型中出血病变区居优势，并伴发充满血液的大腔隙。在炎症病变中，黄色尤为明显。有时出血和坏死较广泛，以致整个肿瘤的肿块均变为含有液体的囊而类似于—囊性血肿。有时肿瘤外观似已完全包被，但实际上，病变已浸润至其周围的组织。

1.组织病理学特征和鉴别诊断

（1）多形分层型

组织学表现以显著的细胞多形性为特征。梭形、卵圆形和巨细胞同时存在，后者既可为良性又可为恶性。这些细胞的多形性改变、明显的有丝分裂、染色过深的核、粗大的染色质和体大的核仁等不典型性常见于此种病变。有时，巨细胞、单核及梭形细胞均有浓染的嗜曙红胞浆，并伴有前期的肌样质。但从无横行的条纹状图像可见。

上述细胞的多形成分可能也是形成病灶的主要成份，但同时有所谓的分层改变。梭形细胞和胶原纤维多呈螺旋状或风车状排列，常常在其中心由胶原或小血管形成的嗜曙红区向周围放射。梭形细胞的银染色显示—特别明显的网状模式，并包围单个细胞，而在组织细胞占优势的区域，外包绕小的细胞组织。在分层区的中央，嗜银性表现特别明显。由于病变区含有脂质，因此，可见含量不等的泡沫细胞。有时，还可见急性和/或慢性炎症浸润现象。

胞浆的PAS染色呈阳性，但相当不规则，且较多变，而且主要对抗淀粉酶和透明质酸酶（为粘多糖而非糖原）。同一肿瘤中，可在多形改变占优势的区域旁侧发现典型的分层和胶原化外观。

纤维组织细胞瘤尚须与所有具有显著多形性的肿瘤，尤其是非常少见的多形性横纹肌肉瘤相鉴别。后者很难见到横纹，在电镜下可显示成横纹肌细胞的分化；另外，对淀粉酸敏感的PAS阳性（糖原）是明显而不变的。

本病与多形性的脂肪肉瘤的鉴别诊断比较困难。后者无分层改变，但有成脂细胞和脂细胞的分化。在恶性纤维组织细胞瘤中也可能存在胞浆内空泡，但在成脂细胞中，空泡能向细胞核和周围转移，并使核变平，另外，在恶性纤维组织细胞瘤细胞形成的空泡中含有粘多糖物质。由于两种肿瘤（前者和多形性脂肪肉瘤）的脂质染色均为阳性，故对鉴别诊断无任何意义。

在未分化和多形癌中也可能呈现恶性纤维组织细胞瘤外观，在这些肿瘤中，对糖原和乐蛋白的特殊染色，并通过电镜检查寻找上皮分化区，具确定诊断的作用。

隆凸性皮肤纤维肉瘤，位于皮肤，并有其临床特征，诸如，具有弥散性分层外观，而无多形细胞，呈低度恶性的组织学表现，以及无坏死现象等。根据上述临床表现可与恶性纤维组织细胞瘤相鉴别，两者之间唯一可做为诊断的是前者均在皮肤发病且形态小而无坏死。

（2）粘液样变异

Weiss和Enzinger（1977年）认为：确定粘液样变种的重要依据之一是前者含有占整个肿瘤一半以上的粘液样成份。粘液样改变区域的恶性纤维组织细胞瘤以多形、分层为特征的区域旁排列。有时两者的组织学结构可明显分开，有时，则杂乱地混合在一起。细胞内或细胞外粘多糖的堆积，可极大地改变肿瘤的外观。其成束状或分层状的模式可相应减少，或全部消失。血管显示更加清楚，细胞含有空泡。在粘液样区见不到成束的分层的改变；血管呈丛状样弥散，以致很难与粘液样脂肪肉瘤相鉴别，形成空泡的细胞也可能类似于脂肪母细胞，两者不同之处，在于前者含有粘多糖酶。后者一般具有低度恶性肿瘤的特征。事实上，多形细胞的多形性并不十分显著，而丛状血管增生则比较广泛弥散和典型。在高度恶性的粘液样脂肪肉瘤或多形性脂肪肉瘤病例中，均无典型的恶性纤维组织细胞瘤所特有的分层外观。

在纤维肉瘤中，也可能存在粘液样病变区，但纤维肉瘤为单一形态的梭形细胞增生，并排列呈“人”字形。在具有粘液样外观的假性肉瘤病灶中，还有必要对结节性筋膜炎进行论述。后者的结构，类似于形成颗粒组织；血管的曲线改变（呈“S”形）和不清晰的非典型性有丝分裂图像，有助于诊断。

最后，肌肉粘液瘤因无血管增生及恶性细胞成分，而与粘液样恶性纤维组织细胞瘤有所不同。

（3）巨细胞变异

Enzinger等在1972年所论述的此类变异，含明显的巨细胞成份为特征。细胞增生并聚合成多个互相融合的小结节。显著的巨细胞中存在典型和非典型细胞核的特征。炎症改变居优势，在多发的坏死区周围更加明显。有时，在新生结节周围，有结缔组织的骨软骨样化生。

（4）炎症变异

Oberling于1935年对腹膜后的病变命名为“黄肉芽肿”，kiriakoj和kemp.1972年确认其为炎症型的恶性纤维组织细胞瘤。其细胞成份与多形性类型中的细胞成份桢，但在本病中，黄色瘤和炎症的成份居优势。

在组织学方面：组织细胞型细胞充满脂质（黄色瘤细胞），显示程度不同的多形性及不典型性，在不同程度上与炎症成份组合但无坏死；加之，以淋巴细胞、单核细胞和粒细胞为主。血管成份丰富。因此，可见其为肉芽组织。如果检查更多的病灶标本，则可发现能做为确诊恶性纤维组织细胞瘤根据的多形分层区域。

鉴别诊断必须包括分层的多形性恶性纤维组织细胞瘤和炎症成份特别明显的纤维肉瘤。在炎症成分特别明显时，必须与多形分层的纤维组织细胞瘤及纤维肉瘤鉴别诊断，但在此两种肿瘤中，炎症成份在大多数情况下与坏死区并存，而且最重要的是无扩展的黄色瘤成份。另一需与本病相鉴别的还有非肿瘤的炎症性/肉芽肿过程，所以为了明确其恶性改变的性质和基于鉴别诊断的需要，在进行病理检查时，应尽可能地多取检查的标本。

2.组织发生和发病机理

尽管对本病的组织发生和发病机理尚有争议，但一般认为恶性纤维组织细胞瘤，来源于未分化的间充质细胞，并分化为纤维细胞和组织细胞。软组织的恶性纤维组织细胞瘤与其病变在骨中一样，可继发于放射治疗后。目前已在乳癌腺、恶性淋巴瘤、浆细胞和何杰金氏病的放射治疗的部位发现前述现象。

本肿瘤来源于原始间叶细胞，此类细胞可向两个方向分化：具有吞噬能力的组织细胞和形成纤维的成纤维细胞。前一种细胞发生的肿瘤名组织细胞瘤(纯正的组织细胞瘤)，可无纤维成分；后一种细胞发生的肿瘤为纤维瘤组织细胞和成纤维细胞兼有者为纤维组织细胞瘤。

一侧性眼球突出是最常见的临床体征，恶性者眼球突出发展快，且较严重。因肿瘤多侵及肌锥之外，眼球常向一侧移位肿瘤位于眶前部者，眶缘可扪及肿物，良性者质地较硬，恶性则较大、较软，不能推动。恶性者早期视力下降，眼睑及结膜水肿，眼球运动受限及复视，并有自发疼痛及触痛眼底检查所见正常或视盘水肿。

并发症：

眼球运动受限及复视与肿瘤位置有关。

纤维组织细胞瘤临床表现、影像显示以及实验室检测均缺乏特异性，确实诊断往往依靠活检。

鉴别诊断：

在镜下需与血管外皮瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤纤维血管瘤和横纹肌肉瘤等鉴别。其鉴别要点是良性、中间型或恶性纤维组织细胞瘤均含有载脂组织细胞，即泡沫细胞。

实验室检查：

病理组织学检查：纤维组织细胞瘤的基本成分为肥大的组织细胞及成纤维细胞，前者胞质内可含有类脂体即所谓的载脂细胞或泡沫细胞。瘤细胞呈车轮状或卷云状排列。根据临床行为和病理学特征可分为3个类型：良性、中间型和恶性纤维组织细胞瘤。

(1)良性纤维组织细胞瘤：最为多见占半数以上。肿瘤体积较小，比较局限。灰白色，质地较硬，具有不完整或菲薄包膜。瘤细胞有梭形成纤维细胞及肥大的组织细胞，并含有适量的胶原和网状纤维。瘤细胞排列有两种形式，一种是成束的成纤维细胞及其纤维以一共同焦点，或以小血管为中心呈轮辐状或卷云状排列另一种形式为成束的成纤维细胞呈编织状排列。两种类型除含有不同量的组织细胞外，还可见到Touton氏细胞，含铁血黄素的巨噬细胞和炎性细胞。细胞核多形性不明显，有丝分裂少见。肿瘤内血管较多。

(2)中间型：瘤体灰白色无包膜，边缘有浸润。镜下所见与良性者基本相同，但瘤细胞成分增多，间质减少有丝核分裂也常见。瘤细胞有多形性倾向。血管较丰富。肿瘤内可有黏液区域。

(3)恶性纤维组织细胞瘤：少见，约占此类肿瘤10%肿瘤体积较大灰红色，无包膜，浸润性生长，肿瘤内有坏死区。瘤细胞有明显多形性，有丝分裂活跃，并有不正常的核分裂及瘤巨细胞。瘤细胞排列可呈卷云状或多形样。间质内可见出血和黏液样变，并有炎细胞浸润有时误诊为纤维增生性炎性假瘤。纤维组织细胞瘤临床表现、影像显示缺乏特异性，确实诊断往往依靠组织学检查。纤维组织细胞瘤良性或恶性者临床均缺乏特征性表现。

其它辅助检查：

1.X线检查 早期属正常，病程较长者眶腔扩大。

2.超声探查 肿瘤形状不规则，边界清楚，内回声稀少声衰减显著，压迫不变形恶性纤维组织细胞瘤因有坏死、出血肿瘤内出现块状回声。D型超声检测彩色血流丰富。

3.CT扫描可见占位病变，轮廓清楚，均质，或因坏死而密度不一致。恶性者可有骨破坏。MRI T1WI病变为中信号，因肿瘤内有出血、坏死，信号不均等，T2WI肿瘤为高信号。

该肿瘤对放射治疗不敏感，对药物反应也不明显，目前仍采用手术切除因肿瘤包膜不完整，良性纤维组织细胞瘤也认为是局部恶性肿瘤，易复发，需采用局部扩大切除。对于恶性或复发者需要眶内容切除。

本病手术切除后易局部复发，复发者细胞增生活跃或恶性变。手术后复发率良性占3l%，中间型57%恶性64%。虽然复发率高，但死亡率低，术后10年生存率：良性100%，中间型92%，恶性者23%。其死亡原因多为局部浸润，扩散蔓延至颅内或少见血行转移。