结核性角膜病变

结核是一种古老的慢性传染病，至今仍为重要的传染病之一。结核病主要引起肺部感染，眼睑、眼眶、泪器、结膜、角膜、巩膜、葡萄膜、视网膜以及视神经等眼部组织均可直接或间接受到感染。角膜可发生多种结核性病变。

结核分枝杆菌（MTB）是引起结核病的病原菌，主要分为人、牛、鸟、鼠等型，对人类致病者主要是人型菌，牛型菌较少，鸟型更少。

1.结核性巩膜角膜炎和硬化性角膜炎

由邻近巩膜结核蔓延而来。开始在角膜缘出现睫状充血，接着在相应的角膜周边部出现深层浸润（边缘性角膜炎），然后融合成三角形或舌形深层浸润，严重时呈瓷白色（硬化性角膜炎）。病程进展迟缓，时好时坏，每次发作都遗留瘢痕和新生血管形成，最后形成广泛角膜瘢痕或角膜葡萄膜炎而导致失明。

2.结核性角膜基质炎

多发生于青年女性，单眼受累。可由邻近病灶感染所致或对结核菌素过敏有关。好发于角膜下方，浸润多在基质中层和深层，常局限于一定区域内，表现为灰黄色结节状浸润。由于混浊扩大、融合，有时也可呈弥漫性浸润。新生血管深浅不一，表层血管在形态上具有一定的典型性。很少有毛刷状血管翳形成。角膜后壁常有黄色油脂样沉着物或假性前房积脓形成。病程缓慢，时愈时发，可延续数年之久。最后遗留瘢痕（或钙化）混浊，视力严重受损。

3.结核性中央性角膜炎

临床表现与单孢病毒性盘状角膜基质炎极为近似，但无浅层角膜炎病史，角膜感觉正常，睫状充血轻或无。新生血管先出现于深部，仅在晚期才有表层新生血管出现。痊愈后遗留中央区白斑，并呈钙化样变性。

4.结核性角膜溃疡

非常少见。常发生于与球结膜相邻近的角膜周边部，也可由于角膜基质炎侵犯上皮而形成溃疡。角膜浅、深层均有新生血管侵入，病情顽固，久治不愈，常可引起混合感染和发生角膜穿孔，造成严重后果。

5.泡性角膜炎

多数是对结核菌蛋白过敏所致，青少年较多见。患者身体其他部位常有活动性结核灶存在。角膜内有1mm直径圆形或卵圆形灰黄色浸润灶，常伴有血管伸入，称为束状角膜炎。反复发作，病灶此起彼消，左右眼交替发生，延绵多年。愈后遗留角膜瘢痕，影响视力。

1.MTB的检出

是确认结核病的主要依据。直接厚涂片抗酸染色显微镜检查快速、简便、假阳性少。镜检结果报告标准为：每300视野未检出者为（-），每300视野内检出1～2个者报菌数；每100视野检出3～9个者为（+）；每10视野检出3～9个者为（++）；每视野检出1～9个者为（+++）；每视野检出≥10个者为（++++）。

2.结核菌素试验（简称结素试验）

旧结素（OT）是一种粗制的提取物，由MTB已死亡的液体培养基中提炼的MTB代谢产物，主要成分为结核蛋白。OT中尚含有其他抗原，注射后还可引起非特异性反应。PPD为结素纯蛋白衍生物，优于OT。经硫酸铵沉淀制成PPD-S，精纯、高效，非特异性变态反应极少见，已被WHO定为哺乳类国际标准结素。WHO委托丹麦生产的定名为PPD-RT23，被国际上广泛应用。20世纪80年代与90年代我国生产的PPD-C与BCG-PPD，两种PPD的蛋白含量均与PPD-S相近，高于PPD-RT23，已在国内应用。前者供卡介苗接种筛选对象、质量监测及临床辅助诊断用；后者供流行病学调查用。

结核菌素试验主要用于结核感染的流行病学调查。卡介苗接种后可呈弱阳性反应。中度阳性表示曾感染结核。我国城市居民感染率高达80%，成人结核菌素试验阳性反应无诊断意义。在3岁以下婴幼儿结核菌素试验阳性反应按活动性结核病论，成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查。如用1U高稀释度液作皮试呈强阳性反应，可提示体内有活动性结核灶，所用结素并非高度特异，与其他分枝杆菌，如奴卡菌和棒状杆菌等有共同的细胞壁抗原，可引起OT试验呈弱阳性反应。在急性病毒感染（麻疹、流行性腮腺炎、水痘）、HIV感染、应用糖皮质激素等免疫抑制药者、结节病、肿瘤、肾衰竭、营养不良、老年人DTH

反应衰退者均可呈现阳性反应。尚有少数极重度结核病者结素反应阴性，其机制尚不清楚。当排除上述疾病的影响因素后，特别是较高浓度的结核菌素试验（10～100U）阴性反应才能排除结核病。

3.新诊断技术

（1）新一代的BACTECMGIT960是集分枝杆菌快速生长培养、检测及药敏技术为一体的全自动分枝杆菌培养仪。MGIT依赖一种氧敏感荧光化合物检测分枝杆菌的生长，用Middlebrook7H9培养基加有硅镶嵌荧光化合物，溶解于培养基内的氧猝灭化合物的荧光。细菌接种后消耗氧，产生荧光，用长波紫外灯或紫外透射仪365nm处观察。该技术明显缩短试验的时间，据报道能累计缩短65天，有利于结核的诊断和治疗。

（2）结核病细菌学基因诊断体系测定MTB核酸同源性序列的标记核酸片断或序列核酸探针（DNAprobe），能使MTBDNA体外扩增的聚合酶链反应技术，以及利用直接观察细菌染色体的限制性内切核酸酶特征性带谱鉴定分离株的核酸指印技术得以应用。对核酸指印技术与核酸探针技术的实验室研究尚需进一步加强。

（3）血清学诊断已在临床中应用的诊断技术有酶联免疫吸附试验（ELISA）、点免疫结合试验（DIBA）、蛋白印迹法（Westernblotting）、固相抗体竞争试验（SACT）等，但仍有许多问题要研究。

4.X线检查

包括透视、X线片、CT等。有助于早期诊断，并对病变部位、范围、性质、演变情况及治疗效果做出判断。

5.内镜检查

包括纤维支气管镜、胸腔镜、纤维结肠镜、乙状结肠镜、腹腔镜、膀胱镜等。对某些结核病可提供病原学和病理学诊断。

6.活体组织检查

对不排菌的肺结核以及与外界不沟通的脏器的结核病，可通过组织活体检查进行病原学和病理学诊断，如肺脏、胸膜、腹膜、肝脏、淋巴结等。

根据患者多有结核病史，胸透检查结果及OT试验阳性，单眼患病及特征性的角膜体征，诊断并不困难。

主要与梅毒性角膜基质炎相鉴别：

1.结核性多为单眼发病；梅毒性则是双眼居多。

2.结核性好发于角膜的下方；梅毒性多侵犯全角膜。

3.结核性混浊为深浅不一，浓淡不均；梅毒性则为弥漫性均一的灰白色混浊。

4.结核性病程分期不明确；梅毒性分期明显。

5.结核性病程较长，反复发作，时好时坏；梅毒性极少有复发。

广泛性角膜瘢痕及角膜穿孔等。

1.全身抗结核治疗

不宜单独使用，一般至少联合使用两种或两种以上药物，常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、卡那霉素、双氨柳酸等。

2.局部治疗

局部滴链霉素、利福平眼水。角膜基质炎可采用糖皮质激素滴眼。

3.增加体质，加强营养

包括小儿卡介苗的接种，接受充分阳光照射及新鲜空气，增加营养及休息等，应用结核菌素进行脱敏治疗等。

控制结核性炎症，可以阻止角膜疾病的进展。