获得性免疫缺陷综合征视网膜病变

获得性免疫缺陷综合征(acquired immumodeficiency syndrome，AIDS)又叫艾滋病是20世纪80年代举世瞩目的新型病毒性传染病。是由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus HIV)引起，以细胞免疫缺陷为主的严重疾病。并因此发生难于控制的条件致病微生物感染常合并恶性肿瘤，如Kaposi肉瘤Burkitt淋巴瘤等。患者在较短时间内死亡。目前在我国已非少见，且有快速增多的趋势。艾滋病患者常发生眼底和其他眼部病变，对眼科医师而言是一个十分重要的课题。

自从1981年报告首例艾滋病以来，HIV感染也成为世界性公共卫生问题之一。AIDS患者多为同性恋者、吸毒者血友病者，也有因误用HIV污染的血液、血制品、注射器等横向传播，也可通过母乳在母婴间垂直传播。患者男性多于女性约为10∶1非洲占有的患者数最多，但在亚洲HIV感染的人数增加最快。

艾滋病是由HIV引起的。通过性交时体液的交换，输用被HIV污染的血液或其他血制品而引起播散。HIV属于反转录病毒。它有1个由脂质膜组成的外壳(图1)。外壳上镶嵌着2种糖蛋白(GP120和GP41)。外壳内为1个由蛋白质(P18和P24)组成的核。在核心内有2条核糖核酸(RNA)链，其上包含着病毒的染色体组和反转录酶。 发病机制： HIV只能在宿主的活细胞内，HIV包含着遗传基因，但必须依赖宿主细胞才能产生新的病毒颗粒。病毒的遗传指令可嵌于核糖核酸染色体组(RNA病毒)或脱氧核糖核酸(DNA)染色体组(DNA病毒)。HIV是RNA病毒，它具有特殊健康搜索的反转录酶，可使这种病毒将它的RNA成DNA，的DNA与感染的宿主细胞染色体组结合病毒健康搜索的蛋白与核酸构建为成熟的病毒体，通过芽生的方式被宿主细胞释放出来，从而完成病毒的。在正常状态下，是由DNARNA的。由于HIV在过程中采取了相反的步骤所以称为反转录病毒。HIV外壳上的糖蛋白GP120与一些人细胞，如CD4T淋巴细胞，巨噬细胞和神经系统的一些细胞表面的抗原分子(称为CD4或T4受体)具有特殊的亲和力。HIV感染可以损伤或杀死T4辅助性细胞导致T辅助性细胞和T抑制性细胞比例逆转。正常健康人中，T辅助性细胞和T抑制性细胞的比例为1.0～2.0，但在艾滋病人中，这两者的比例降为1.0以下。这种T辅助性细胞和T抑制性细胞比例逆转导致了细胞免疫功能健康搜索不全从而引起机会性病原体引起的感染和不常见的肿瘤发生。

实验室免疫学检查对确定诊断极为重要包括末梢血淋巴细胞绝对值、TH和TS细胞值及其比值；HIV分离，检测HIV抗原及核酸或反转录酶 其它辅助检查： 并发巨细胞病毒性视网膜炎时FFA检查视网膜有大片无灌注区健康搜索，动、静脉管壁均有大量渗漏。病变继续加剧则视盘充血水肿，视网膜渗出性脱离，视力完全丧失.。

感染后潜伏期长短不一，短则1年，长则数年甚至10多年(平均4.5年)。全身有持续性发热盗汗腹泻、消瘦、淋巴结肿大，TH细胞减少，TH细胞与TS细胞比值倒置。由于细胞免疫功能低下，患者对无害的条件致病微生物呈高度易感性，发生多脏器、多系统感染并伴发恶性肿瘤。据文献报道，AIDS有40%～92.3%并发眼部病变，其中眼底损害更为多见眼底损害，可发生于HIV感染本身亦可发生于条件致病微生物的继发感染。由HIV感染本身所致者主要表现为棉绒状斑，大多位于眼底后部血管弓附近或视盘周围的视网膜浅层1个或多个悄然出现，在4～6周内自行消失，继而在不同部位再发生新病灶。棉绒状斑为视网膜毛细血管前动脉炎症性阻塞，引起神经纤维层局灶性缺血、缺氧轴浆流阻滞，神经纤维水肿变性而形成。FFA在白斑相应处(包括已消失处)为无灌注区(filling defect)。有时还可见到眼底后极部火焰状出血及有白色中心的出血斑。黄斑中心凹周围毛细血管闭塞健康搜索，亦可导致黄斑水肿渗出，出现沿Henle纤维排列的放射状微囊样皱褶和星芒状斑。HIV侵犯破坏免疫系统的核心TH细胞鶒，形成不可逆转的免疫缺陷从而引起各种条件致病微生物(病毒、细菌、真菌、原虫)感染性眼底疾病如巨细胞病毒性视网膜炎、弓形虫性视网膜脉络膜炎、真菌(念珠菌隐球菌等)性脉络膜视网膜炎鸟型分枝杆菌性脉络膜视网膜炎等。巨细胞病毒性视网膜炎(cytomegalovirus retinitis)在AIDS患者中发病率高达12%～46%(此外见于恶性肿瘤及脏器移植后应用免疫抑制药的患者)。通常见于病程晚期，但也可先于全身其他病变出现之前。开始时，进展缓慢，对中心视力无明显损害患者往往并无感觉或仅有飞蚊症检眼镜下见到周边眼底或后极部血管弓附近有境界模糊、黄白色散在的颗粒状或灰白色絮样混浊逐渐扩大融合。视网膜广泛性水肿、渗出及火焰状出血，黄斑星芒状斑，使眼底呈碎乳酪与番茄酱样。弓形虫视网膜脉络膜炎(toxoplasmic retinochoroiditis)是因弓体原虫经后短睫状动脉进入脉络膜视网膜或自脑脊液而到达视盘附近。眼底表现与一般后天性弓形虫性脉络膜视网膜炎相同。但炎症反应急剧，常因房水、玻璃体混浊而不能满意透见眼底。

AIDS患者常可伴有眼睑角膜或葡萄膜健康搜索的带状疱疹病毒感染；单纯疱疹病毒性角膜炎；细菌性角膜溃疡；眼睑结膜、泪腺的Kaposi肉瘤；眶内Burkitt淋巴瘤、继发性青光眼、巩膜炎、眼内外肌麻痹等。

临床上主要根据病史、高危人群、全身多系统症状和体征反复性多种或1种条件性致病微生物感染结合罕见的Kaposi肉瘤、肺囊虫肺炎等，可做出AIDS的拟诊。

无有效治疗方法，重在预防AIDS巨细胞病毒感染引起巨细胞视网膜炎者，可用丙氧鸟苷(ganciclovir)250～500mg加入生理盐水500ml中静脉缓缓滴注，1次/d连续10～14天后，改250～500mg，2次/d内服，持续数月乃至数年。急性期亦可以丙氧鸟苷200µg玻璃体内注射。能延长患者生命及缓解视网膜炎症。此外，膦甲酸(foscarnet)、cidofovir亦可使用。但无论何种药物均不能杀灭病毒。 预后： 预后不良。