弓形体病性巩膜炎

（一）发病原因

弓形体病的病原体是一种寄生的原虫名为弓形体（toxoplasma gondii），属孢子 纲原虫，有滋养体，包囊体和卵囊3种形式，其动物宿主十分广泛，人类只是此寄生虫的中间或临时宿主，凡与人类关系密切的动物（特别是狗，猫）都可成为传染源，弓形体对人的感染途径不十分了解，主要传播途径有先天性感染和后天获得性感染2种，先天性感染系母体感染了弓形体经胎盘使胎儿感染；后天获得性感染比较复杂，一般认为是接触了含有卵囊的动物粪便，土壤，通过口，皮肤感染；或由患畜的分泌物，排泄物如唾液，鼻涕，眼分泌物等经呼吸道，外伤等多种途径感染，其他的潜在传播媒介包括输血，器官移植，实验室和剖检事故等。

（二）发病机制

先天性感染的复发是由包囊因某种原因破裂引起，后天获得性感染的病原体在宿主胃肠道自包囊体或卵囊释出，并在胃肠黏膜内繁殖，滋养体经血流或淋巴播散并可感染宿主任何有核细胞，若宿主免疫力低下，则持续感染并引起局部或全身性损害，若宿主免疫功能良好，则形成包囊体，呈隐匿性，无明显病变，但可使机体产生体液和细胞免疫反应，若因某种原因机体抵抗力下降，则引起包囊体，卵囊繁殖体扩散，导致急性感染的临床症状。

先天性感染的全身主要症状以脑脊髓膜炎为基础而产生，尚有贫血，黄疸，各种先天异常及胎儿死亡引起的流产。

大多数出生后感染弓形体者，很少有全身性感染症状，少数患者由于幼虫在全身扩散，常见的表现为发热90%，淋巴结肿大40%，不适40%，尚有肝大，肺炎等。

弓形体病的眼部病变一般只侵犯单眼，儿童和成人弓形体患者20%～25%发生视网膜炎，这种眼病几乎均为先天性感染引起，出生后获得性感染者几乎不引起眼病，所见者可能为先天性潜在病灶激活所致，肉芽肿性视网膜脉络膜炎症状通常在20～30岁才开始出现，损害病灶单个，为1个视盘直径大小，症状和视力减弱的程度决定于视网膜受累的部位和程度，症状有视物模糊，盲点，疼痛，畏光，流泪，中心性视力缺失等，斜视可是儿童患者的早期症状，很少有全身症状，急性活动期病变分为陈旧性病灶的复发病变和局限性渗出性病变2种类型，2种类型的临床表现都具有视网膜模糊不清，突起边缘的白色或黄色棉絮样斑块，周围伴视网膜水肿和出血，沿视网膜血管有渗出物，玻璃体炎性渗出可使眼底模糊不清，病变陈旧时，病变区萎缩伴边界清楚的灰白色斑和脉络膜色素沉着的黑点，病变可在周边部和赤道部，但以发生于视网膜后极部附近为特征，常为新旧不等的多个病变，但也可为单个，后天获得性病变多表现为局限性视网膜病变，在眼底后极部，陈旧性病灶的中央有灰白色或黄白色组织增生，周围环以黑褐色色素呈锯齿状排列，与正常视网膜分界清楚，出血少见，弓形体病唯独不引起前葡萄膜炎，弓形体视网膜脉络膜炎患者的临床过程难以预料，可以1次或多次急性发作，但通常在40岁以后停止，炎症消退后视力改善，但常不完全恢复，反复发作者伴有进行性视力减退。

巩膜炎或巩膜外层炎可由严重的弓形体视网膜脉络膜炎扩散所致；也可由于弓形体的直接侵犯或对其代谢产物的免疫反应引起，弓形体性巩膜炎呈结节性肉芽肿性炎症反应，病变区巩膜呈炎症浸润和肿胀，紫红色，形成不能活动的结节样隆起，结节质硬，疼痛拒按，结节单个多见，有数个结节者，可伴发表层巩膜炎。

1.血清学检查方法

取双份血清（急性期和恢复期）进行Sabin-Feldman染色，间接荧光素标记抗体试验（IFA）在急性期1～2周出现阳性，6～8周达高峰，以低滴度1∶4～1∶64终生存在，目前认为酶联免疫吸附试验（ELISA）稀释1∶8呈阳性有诊断价值，IgM间接荧光素标记抗体于感染后第5天出现，转阴较IgG快，IgM从最初抗体刺激直到3年后或更长的时间在血中存在，故早期诊断后天获得性弓形体病，必须查看IgM是否先上升后下降，新生儿IgM抗体阳性，提示为胎儿感染，因为IgM不能通过胎盘，如染色试验，IFA和IgM抗体均呈强阳性，则提示新近感染，如染色试验和IFA均呈阴性，则可排除本病。

2.病原体分离

采用动物接种方法，临床上不常采用。

OCT检查可明确眼后段及视网膜病变情况。

弓形体病的诊断依据临床表现，血清学试验，组织或体液内查见滋养体，或从体内某些部位分离出弓形体，何种诊断试验最适用决定于临床情况。

诊断弓形体病性巩膜炎可根据检出弓形虫，血清学反应阳性，巩膜炎临床特征几方面，但由于检查弓形体比较困难，血清学反应阳性和巩膜炎临床特征尤其显得重要。

（一）治疗　　

是否需要治疗及疗程长短取决于临床表现。弓形体病症状重或长期存在症状，器官功能受损，有免疫缺陷者需要治疗。巩膜炎或孕妇是否需要抗弓形体治疗，意见尚不统一。　　

弓形体性巩膜炎的治疗包括口服糖皮质激素和抗弓形体药物。抗弓形体药物有磺胺嘧啶（sulfadiazine，SD），乙胺嘧啶（pyrimethamine）和克林霉素（clindamycin）。SD成人每6小时口服1～1.5g，婴儿100mg/（kg·d）；乙胺嘧啶成人首剂75mg，以后25mg/d，婴儿1mg/（kg·d），3天后0.5mg/（kg·d）。服药时多饮水，同时加服亚叶酸（folinic acid）5～10mg，每周2～3次，以减少对骨髓的毒性。治疗期间应查血小板和白细胞计数每周2～3次。乙胺嘧啶可致畸，孕妇禁用。　　

病人不能耐受SD和乙胺嘧啶者，可选用其他替代药物。AIDS使用克林霉素静脉注射2.4g/d，联合乙胺嘧啶疗效相当显著，但毒性也大。其他有希望的治疗方案有口服克林霉素加乙胺嘧啶，新大环内酯类药物如阿奇霉素（azitromycin）或甲红毒素（clarithromycin）或罗红霉素（roxithromycin）单用或与乙胺嘧啶合用。　　

如病变广泛而严重或复发病例，首先应用糖皮质激素以控制其超敏状态。当使用糖皮质激素时，应使用乙胺嘧啶和SD以预防弓形体的局部繁殖和扩散的可能。局部应用0.1%地塞米松，4～6次/d滴眼。全身用药口服泼尼松从20～30mg开始，过3～4天再减量，维持量为10mg。停药前应少量间歇给药。有人对并用糖皮质激素提出不同意见，理由是糖皮质激素能抑制细胞防御功能，可能引起弓形体重新繁殖，反而使病程延长、病灶扩大。　　

（二）预后　　

早期治疗，预后良好。

1.平时注意保护好眼睛，避免用眼时间过长。

2.注意卫生，减少与猫，狗等动物的接触。