鼻咽癌的眼部病变

(一)发病原因

鼻咽癌的病因不明，推测遗传因素和生活的传统习惯因素在鼻咽癌发生上可能起着重要作用。

遗传因素：根据细胞染色体及人类组织相容性抗原(HLA)等的研究，鼻咽癌的明显民族聚集现象，推想鼻咽癌可能是一种多基因遗传因素有关的疾病。

环境因素：饮食过多的咸鱼，腊味和腌制含亚硝胺类化合物的食品，这些食物有诱发鼻咽癌的作用，饮水中镍，铅含量高，而锌，铜和镉含量相对低，大米中镍含量高，而钼，铬，铅和镉含量低，这些微量元素的改变也可能与鼻咽癌的发生有关。

EB病毒：从鼻咽癌的组织中分离出带EB病毒的类淋巴母细胞株，找到了EB病毒颗粒，鼻咽癌体内存在EB病毒高滴度的抗体，病情严重者滴度高，随着病情恢复，抗体滴度下降，说明EB病毒与鼻咽癌关系密切。

(二)发病机制

致瘤因素引起鼻咽腔黏膜细胞的无限增殖，恶性变，并发生远处转移。

鼻咽腔深在，隐蔽，该部位恶性肿瘤局部症状不显著，多因蔓延邻近结构或淋巴道转移后才引起注意，因眶区痛，眼外肌麻痹和眼球突出首先就诊于眼科者并不少见。

晚期鼻咽癌常在视交叉附近侵犯视神经，引起视力下降，鼻或颞侧偏盲，可致单眼或双眼失明，眼底检查发现视神经萎缩，展神经行程长，又位于鼻咽癌易侵犯的区域，故经常和较早受侵犯，引起复视，眼球不能外转，呈内斜视，滑车神经受影响，眼球外下方转动受限而引起下视困难，动眼神经受压，导致眼球运动障碍，上睑下垂，三叉神经眼支受累，呈现上下睑皮肤麻木感和角膜反射迟钝或消失，眼眶组织受侵袭产生眼球突出(图2)，鼻咽癌由以下途径进入眼眶：

1.经颅内入眶 在大多数患者中，癌组织经破裂孔侵入海绵窦，再经眶上裂到达眼眶。

2.经颅外扩散到眼 癌组织又分3种不同途径进入眼眶：

(1)癌组织经翼管进入翼腭窝，再侵入眶尖和眶内。

(2)鼻咽顶后壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔，后蝶腭孔进入翼腭窝，再从眶尖或眶上裂侵犯眼眶。

(3)鼻咽癌向前侵犯鼻后部时，可能穿破筛窦外侧壁进入眶内。

其他的临床表现有血性鼻涕或鼻出血，是由于不规则癌组织表面溃烂所致，肿瘤浸润咽隐窝和咽鼓管圆枕区引起耳鸣或听力下降，肿瘤组织阻塞鼻后孔产生鼻阻塞，颅底骨质破坏或神经受侵犯导致头痛，表现为单侧持续性颞，顶部疼痛，是最常见的初发症状，好发年龄30～50岁，男性多见，男女比例为2∶1。

进行EB病毒相关抗体的检查可以了解疾病发生及发展状况。

1.鼻咽部检查 鼻咽癌早期缺乏临床症状，不易发现，当发生颈淋巴结肿大，伴有耳，鼻，眼症状时，应及时检查鼻咽部，鼻咽部可发现黏膜肥厚，粗糙，菜花样，结节状或球形肿物，应取活体组织检查，如未发现癌细胞，需多处，多次活检。

2.X线检查 鼻咽侧位片，见顶后壁软组织弥漫增厚或局部突出，颅底位片，若颅底骨质受侵犯，见边缘不规则的溶骨性缺损或孔道扩大。

3.CT扫描 分辨率高，能清楚地显示软组织密度的肿块影及骨质破坏区，鼻咽旁各间隙病变的范围(图3)，眼眶，各鼻窦，翼腭窝和海绵窦受累的情况(图4)，CT检查对放射治疗的设计，手术方式选择和随访观察意义重大，应作为常规检查。

4.组织病理学检查 在有肿块处或怀疑有肿瘤区咬取组织，受累淋巴结也应取出进行病理学诊断，鳞状细胞癌胞体大，细胞间桥可见，故细胞边界清楚，胞质多，嗜酸性，部分角化;核明显，染色深，核异形性大，核分裂可见，在癌巢中心部分细胞角化，形成角化珠，根据角化程度或角化珠多少以及细胞间桥的数量可将鳞状细胞癌分为高度，中度和低分化3类，鼻咽，口咽鳞状细胞癌的特殊类型为淋巴上皮瘤(lymphoepithelioma)，分化差，甚至在原发灶以前可能已侵犯眼眶，发生淋巴转移，有时原发灶很小，定位活检困难，多数盲目活检可能揭示原发灶，1/3的患者有一定程度的颅底破坏，多数脑神经受损，最先为展神经损害，以后其他神经瘫痪，淋巴上皮瘤又分为两个亚型：

(1)Regaud型：细胞大，分化差，核呈圆形或椭圆形，空泡状，核分裂多的癌细胞呈条索或小梁状分布在丰富的淋巴基质中。

(2)Schmincke型：类似于网状细胞退行性变的癌细胞，呈小巢或团状分散在淋巴基质中。

这两型缺乏角化，故诊断困难，但电子显微镜见细胞质内有张力原丝和细胞间桥粒连接，Keratin染色阳性可证实来自上皮。

咽喉疼痛，不适，异物感为早期症状，以后出现血性鼻涕或鼻阻塞，眼球出现外展受限，复视，或动眼神经受累症状;视力下降或失明，应考虑鼻咽癌的诊断，可进行一些辅助检查以帮助诊断。

与鼻咽部黏膜炎症的鉴别主要依赖活体组织学检查。

中药治疗 　　

1.放射治疗 大多数鼻咽癌对放射中度敏感，而淋巴上皮瘤型的鼻咽癌对放射治疗敏感。故放射为首选治疗。鼻咽部的照射：总量60～70Gy，分剂量连续照射6～7周。眶下野照射，以瞳孔中心为中轴照射，照射时嘱病人尽量向上看，以免放射损伤晶状体。颈部淋巴结也可放射治疗。 　　

2.化学药物治疗 中晚期病例以及放射后未控制和复发者适宜化学治疗，实质上是一种姑息治疗，可改善部分患者预后。常用药物有环磷酸胺，阿霉素、顺铂和氟脲苷等。使用方法：

①单独使用：鼻咽癌对许多药物的单独使用具有一定敏感性;

②联合使用：对病情重或晚期病例，使用多种抗癌药物联合治疗，可提高疗效。 　　

3.手术治疗 少数病例在特殊情况下，如放疗后又复发，而病变较局限可手术切除。

预后

鼻咽癌以放射治疗为主，残余病灶可手术切除。照射范围包括鼻咽、颅底、颈及眶部。原发灶剂量65～70Gy，继发灶50～60Gy。因肿瘤易复发及早期转移，预后不佳。对放射线不敏感的鳞状细胞癌5年存活率0%～10%，放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率约30%。

1.尽量避免长期暴露在污染严重的环境中。

2.少吃咸鱼、腌肉等食品，因为其中含有致癌物质——亚硝胺类化合物。

3.积极治疗鼻腔及鼻咽部炎症、溃疡等疾病。

4.对于反复出现治疗效果不佳的鼻堵、鼻出血、流涕等症状不要轻视，应尽早就诊。

5.鼻咽癌高发地区和有鼻咽癌家族史的人，应进行鼻咽癌普查，EB病毒检测可以作为普查的一项指标，约80%的鼻咽癌患者EB病毒检测阳性。