咽白喉

　　白喉是由白喉杆菌引起的呼吸道急性传染病，主要通过空气飞沫直接传播，其次为间接传染，即通过使用染菌的手巾、食具、玩具、书报等。白喉常见于秋冬和春季期间，多发生于10岁以下儿童，以2-5岁发病率最高，我国自解放以来重视预防接种工作，故目前已很少见。

咽白喉是由白喉杆菌引起的急性传染病，潜伏期短，一般为1-7天，多数为2-4天。白喉杆菌在易感者的上呼吸道（通常为咽部）粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖，分泌外毒素。白喉杆菌一般停留于局部病灶，不进入血行，偶可到达局部淋巴结。而外毒素引起全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和末梢神经麻痹。

初期，外毒素渗入咽部局部及周围组织，引起组织坏死和急性假膜性炎症。假膜是由从血管渗出的液体中含有的易凝固的纤维蛋白，和炎性细胞、粘膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成，灰白色，边缘整齐，与粘膜下组织紧密粘连，难以拭去。少数病人的病变可侵入深层组织而形成溃疡面。喉、气管及支气管粘膜上皮具有纤毛，形成的假膜和粘膜粘连不紧，易从气管切口处喷出。

发展期：白喉杆菌分泌的外毒素被局部吸收后，经淋巴和血液散布于全身各组织，与细胞结合引起病变，可引发心肌炎和末梢神经麻痹，因此两处最敏感。肾脏和肾上腺皮质等处病变也较显著。外毒素吸收量与假膜的部位和广泛程度有关，咽部最易吸收，扁桃体次之，喉及气管最少。假膜越广泛，说明组织吸收的毒素量越大。毒素和组织结合开始时尚松弛，时间越长结合越牢固，也就不易为抗毒素所中和。

该病传播较快。当患有咽白喉时，可表现为多种症状，按其轻重可分为轻度型，中度型，重度型和极重度型。患者有与白喉病人接触史，并且多数未接受过白喉预防接种，临床表现有假膜，且不易和粘膜下组织分离。鼻、咽有假膜者可作涂片，如发现有状似白喉杆菌者可初步拟诊为白喉；若培养找到白喉杆菌，则诊断基本上可以肯定。

如培养阳性而临床诊断有怀疑时，应作细菌毒力试验，以助鉴别。早期治疗极为重要，凡临床症状提示白喉可能性大者，可不必等待培养结果而即开始抗毒素治疗。培养阴性者不能完全除外白喉。

咽白喉临床特征为：咽、喉、鼻等处形成假膜，全身出现中毒症状如发热、乏力、恶心呕吐、头痛等，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。早期心肌呈水肿、浊肿及脂肪变性，继而有多发性、灶性坏死、细胞浸润及肌纤维断裂。心传导束亦可有病变，末梢神经呈中毒性神经炎，神经髓鞘呈脂肪变性，神经轴随后断裂，以眼、腭、咽、喉及心脏等神经的损害为最常见。肾有浊肿，肾小管上皮脱落。肝有脂肪浸润和肝细胞坏死。肾小腺充血、浊肿，偶可见小出血点。

白喉可分为四种类型，按发病部位及发病率可分为:咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童以咽白喉居多，幼儿多见其他类型的白喉。

咽白喉

1、轻型：若该病开始流行，需注意以下症状：发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜，数日后症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎。

2、一般型：逐渐起病，开始症状易误认为中暑感冒，乏力、胃纳差、恶心、呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛，扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体。有时假膜带黄色，若混有血液，则呈暗黑色。初期假膜较薄，边缘整齐，不易剥去，若用力擦拭，会引起小量出血，并在24小时内又形成新的假膜。

3、严重型：咽喉处假膜在12～24小时内蔓延成大片，扁桃体和咽部水肿、充血明显。除扁桃体外，假膜可波及腭弓、上腭、悬雍垂、咽后壁和鼻咽部，延及口腔粘膜。口腔有腐臭味，颈淋巴结肿大，易诱发淋巴结周围炎，颈部肿大。咽白喉的咽部疼痛大多不显著。全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、呕吐、脉细速、血压下降，或有心脏扩大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重症状。

喉及气管支气管白喉：有原发性，但多数是由咽白喉扩散至喉部所致。假膜有时可伸展至气管和支气管，严重者细支气管内亦有假膜形成。1～5岁小儿多见。其特征是：起病缓慢，伴发热，咳嗽，声音嘶哑，甚至失音。同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状，吸气时可有蝉鸣音，严重者吸气时可见“三凹征”。患者呈现惊惶不安的情绪和紫绀。喉镜检查可见喉部红肿和假膜。

鼻白喉：鼻白喉可单独存在，或与喉白喉、咽白喉同时存在。比较少见。鼻白喉多指前鼻部白喉。多见于婴幼儿，原发于鼻部者较多。病变范围小，全身症状轻微，主要表现为浆液血性鼻涕，以后转为厚脓涕，有时可拌鼻衄，常为单侧性。鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痂，鼻前庭或中隔上可见白色假膜。未经治疗者常迁延不愈。

皮肤或伤口白喉：系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得。本型症状虽少见且不重，但病程迁延，且易于传播白喉。

其他：外阴、脐、食管、中耳、眼结膜等处偶尔可发生白喉。局部有炎症和假膜，常伴继发感染。全身症状轻。国内曾有报道慢性型白喉，病程1～3个月，此种病例虽不多，但在疾病传播上有其重要性。

白喉毒素经体循环被带至全身各组织，累及全身细胞，尤以但心脏、神经系统和肾脏最为显著。严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹，偶见中毒性肾炎。

（一）心血管系统

1、周围循环衰竭 表现为恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等，如同时发生心肌损害，可使循环衰竭症状加重。

2、中毒性心肌炎：一般出现于病程第2周，表现为高度乏力，面色苍白，烦躁不安，呼吸困难，心前区疼痛，心脏可扩大，心电图出现异常，心音低弱、心动过速或过缓、心律不齐、肝脏肿大等。心电图常示低电压、ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱，病人可因心力衰竭而死亡，必须密切观察，及时治疗。

白喉心肌炎分为早、晚期两种类型。早期出现于第3~5天，系由于严重的毒血症所引起，可于数分钟至数小时内突然死亡；晚期出现于第5~14天，系由心肌病变继而影响周围循环所致，患者每有极度苍白后出现紫绀、腹痛，多见脉搏细弱、脉率减慢、第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不规则，血压下降等表现。

（二）周围神经麻痹：以运动神经麻痹为主，表现为弛张性瘫痪，多发生在病程的3～4周。临床上以软腭瘫痪最常见，表现为言语不清，呈轻微鼻音，吞咽流质时从鼻孔呛出；其次可见于眼（出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等）、咽、喉、面、颈、四肢、肋间及膈肌麻痹，面神经瘫痪等相应部位的运动障碍，经数周或数月恢复，不留后遗症；有些人可出现感觉神经受损的症状，但较为少见。四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪，但很少见。脑脊液一般无异常发现。

（三）中毒性肾病很少见，主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型，一般无血尿。

白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎、淋巴结周围炎、肺炎、急性咽峡炎、化脓性中耳炎、败血症等。偶有扁桃体周围脓肿发生，需在给予足量抗毒素后才能切开引流。

　　白喉杆菌传染后所发生的病理变化，可分局部与全身两种。

　　1、局部病变 白喉杆菌侵入人体组织后产生一种外酶素，损害粘膜上皮细胞，发生坏死，纤维素及白细胞渗出，纤维素凝固后，形成一层假膜，白喉杆菌在假膜下繁殖滋长，产生更多外霉素，所致病损扩大，假膜向四周蔓延，喉部假膜附着较松，有时可咳出。

　　2、全身病变 白喉外毒素进入血液出现全身重度现象，可引起重度性心肌炎，肾炎、周围神经炎或脑神经损害。

1、血液测试：血白细胞总数一般在1万～2万之间，中性粒细胞百分比增高。

2、黏液测试：鼻、咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌，毒力试验呈阳性。

根据假膜的发病部位，注意与下列各病区分：

1、咽白喉与急性扁桃体炎：急性扁桃体炎起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显；分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。

2、咽白喉与鹅口疮：鹅口疮发热热度不高，有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剥离。病变范围虽广泛，但中毒症状不显著。

3、咽白喉与溃疡膜性咽炎：溃疡性咽炎咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭。咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。

4、咽白喉与传染性单核细胞增多症：后者扁桃体上有白膜，消退慢。涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效。周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性。

5、喉白喉与急性喉炎：后者为儿童期的急性喉梗阻，大多由于急性喉炎、麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。麻疹并发喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困难。由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认；如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断。

6、喉白喉与气管内异物：后者是因为有异物吸入气管，伴有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性。无假膜发现，胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。

7、鼻白喉与鼻腔内异物：后者常为一侧性，检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。

8、鼻白喉与先天性梅毒：后者常伴有其他梅毒症状，鼻腔内有溃疡而无白膜。血清华康氏反应阳性。

1、一般治疗：患者应注意休息避免劳累。卧床一般不少于3周，假膜广泛者延长至4～6周。要注意口腔和鼻部卫生。

2、抗生素治疗：抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。常选用青霉素，约需7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者，可改用红霉素，剂量为40mg/（kg·d），分四次口服或静脉给药，疗程同上。羟氨苄青霉素、利福平等也可能有效。

3、抗毒素治疗：抗毒素可以中和游离的毒素，但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低，故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万～4万u；假膜范围广泛，中毒症状重者给4万～10万u；喉白喉和鼻白喉患者给1万～3万u。发病3日后方治疗者剂量加倍。抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用，阳性者按脱敏法给予。

4、心肌炎的治疗：患者应卧床休息，烦躁者给以镇静剂。可用强的松20～40mg/天，分四次口服，症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，辅酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作静滴。

5、神经麻痹的治疗：吞咽困难者用鼻饲。

6、喉梗阻的治疗：对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展，随时准备作气管切开。呼吸困难较重，出现三凹症时，应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。

7、白喉带菌者的处理：先作白喉杆菌毒力试验，阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前，不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行。

8、怀疑带菌者需做以下检查：A 培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理应隔离观察，并用青霉素治疗，一旦出现症状即用抗毒素；B 培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理；C 培养和毒素试验均阴性者可解除留察；D 培养阴性、毒素试验阳性者，应即给予预防接种。

　　本疾病患者多是1-7岁儿童。

　　1、禁鱼腥、辛辣等刺激性食物。宜进高热量、高蛋白、高营养的食物，并多食米汤、青菜、2、豆腐等清淡、容易消化者。

　　3、对患者的住处、衣服、用具，均须严格消毒。

　　4、患者发热时，要绝对休息。

　　5、保持大便通畅。

　　6、病室空气要保持新鲜，但不能直接吹风。

　　1、3~5月龄婴儿，每月接受百、白、破三联疫苗一针，共3针为初免。1岁半至2岁时再加强1针。7岁和15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次，以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉。必要时成人也应加强免疫。

　　2、白喉患者应及时隔离和积极治疗，隔离至全身和局部症状消失、鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止，解除隔离不宜早于治疗后7天。病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂（来苏）或石炭酸处理1小时，污染的衣服和用具煮沸15分钟，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时，病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒，然后打扫。

　　3、集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天，并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。成年人密切接触者也应作这些检查。