耳源性脑脓肿

　　耳源性脑脓肿（otogenic brain abscess）为化脓性中耳乳突炎所并发的脑组织内的脓液积聚。约占脑脓肿发病率的80%。是一严重、危险的并发症。多见于青壮年。脓肿多位于大脑颞叶及小脑。多由于胆脂瘤型中耳炎破坏鼓室盖、鼓窦盖、乳突盖或破坏乙状窦、窦脑膜角骨板，炎症直接侵入脑组织，或循静脉周围进入脑组织所致；少数因感染经血路播散入脑，而形成多发性脑脓肿，且距原发灶较远。

　　脑脓肿的形成一般可分为3个阶段：　　

（一）局限性脑炎期：脑组织充血、水肿，炎性细胞浸润，以后部分脑组织软化，坏死，出现许多小液化区。　　（二）化脓期：液化区融合，形成脓肿。　　

（三）包膜形成期：一般3~4周后，脓腔周围由肉芽组、纤维结缔组织及神经胶质细胞形成包膜。包膜各处厚薄不一，包膜周围的脑组织水肿。脓肿继续增大，压迫周围组织，可产生定位体征。若向附近脑室或蛛网膜下腔溃破，形成严重的脑室炎和脑膜炎，甚至引起致命的暴发性脑膜炎。若颅内压明显升高，脑组织发生移位，则形成脑疝，颞叶脓肿常发生小脑幕切迹疝，小脑脓肿则以枕骨大孔疝多见，可出现呼吸、心跳骤停而迅速死亡。

　　脑脓肿的临床表现可分为4期：　　

（一）起病期：约数天。有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。　　（二）潜伏期：持续10天至数周不等。多无明显症状。或有不规则头痛、低热，以及嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。　　

（三）显症期：历时长短不一，脓肿形成，出现各种症状。　

　1．中毒性症状：如发热或体温正常、或低于正常，食欲不振、全身无力等。　　

2．颅内压增高症状：①头痛剧烈，多持续性，常于夜间加剧。②呕吐为喷射状，与饮食无关。③意识障碍，如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脉搏迟缓，与体温不一致。⑤可出现视乳头水肿。⑥其他：如打呵欠，频繁的无意识动作（挖鼻、触弄睾丸等），性格与行为改变等。　　

3．局灶性症状：局灶性症状出现可早可晚，亦可不明显。　　

颞叶脓肿：①对侧肢全偏瘫。②对侧中枢性面瘫。③失语症。④对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。　　

小脑脓肿：①中枢性眼震。②同侧肢体肌张力减弱或消失。③共济失调，如指鼻不准、错指物位、轮替运动障碍、步态蹒跚等。　　

（四）终期：常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡。

　　慢性化脓性中耳炎急性发作病程中，病人出现剧烈头痛、呕吐、神志迟钝、表情淡漠、嗜睡、脉缓等表现，虽尚无定位体征，应考虑到脑脓肿的可能，抓紧进一步检查确诊，必要时请神经外科协同诊治。　　

（一）头颅CT扫描：可显示脓肿大小、位置等情况，对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义。因本法安全、对患者无损伤，现已取代脑血管造影及气脑、脑室造影等。　　

（二）脑超声波检查：幕上脓肿可出现脑中线波移位。　　

（三）经颈动脉脑血管造影：对大脑脓肿有诊断意义，但无助于小脑脓肿的诊断。　　

（四）脓肿诊断性穿刺：除钻颅底刺探查外，尚可经乳突术腔作诊断性穿刺。　　

（五）颅内压增高者，腰椎穿刺要慎重，以防诱发脑疝。

　　（一）用足量、敏感的抗生素及磺胺类药物，开始可用大量广谱抗生素，如，磺胺嘧啶，红霉素与氯霉素、羧苄青霉素与氨苄青霉素联合静脉滴注，以后参照细菌培养结果选用适当的抗生素。　　

（二）颅内压增高时，可用脱水疗法以降低颅内压，如用20%甘露醇与50%葡萄糖静脉交替注射。或用25%山梨醇、30%尿素，酌情应用尖固醇激素类药物等。　　

（三）及时行乳突探查术，清除乳突病灶，除去破坏的骨板至暴露正常脑膜，自乳突腔穿刺、切开排脓。若病情重笃，有脑疝危象者，可由神经外科先钻颅穿刺抽脓，或作侧脑室引流术，待颅内压降低后再作乳突手术。经反复穿刺抽脓无效或多房性脓肿等，宜请神经外科开颅摘除脓肿。　　

（四）注意支持疗法及水与电解质平衡。　　

（五）出现脑疝或脑疝前期症状时，应立即静脉推注20%甘露醇，气管插管，给氧，人工呼吸，并紧急作钻脑脓肿穿刺术，必要时行侧脑室引流，降低颅压，以挽救生命。

　　耳源性脑脓肿大多由慢性胆脂瘤型中耳炎所引起。发生于颞叶者多于小脑。以单个脓肿较为常见，当数病例可能形成多房性脓肿。

　　若颞叶脓肿，未作及时引流，可能破入侧脑室，亦可通过小脑幕引起脑疝。小脑脓肿可因脑干疝入枕大孔，引起呼吸停止而突然死亡。

　　亦有少数病例，因为脑脓肿的包膜形成较好，周围脑炎消退，因此症状消失，静止达数月或数年之久。

　　及时而恰当地治疗耳源性脑脓肿，是抢救成功与否的关键。在脑脓肿的手术疗法中，以下两个问题必须要先加以考虑。

手术的时机

　　脑脓肿大致有三种类型的病理变化，即急性型、亚急性型和慢性型。亚急性型和慢性型的脑脓肿可通过脑炎期、化脓期和包膜形成期。由于脑炎期在适当的药物治疗下，可以消散而不形成脓肿，并且不适当地探查大脑会加重脑水肿，扩散感染。因此，一般在初期脑炎阶段，应采用药物治疗。而手术引流的最适当时间是在包膜形成期，于确定诊断后，即应对脓肿进行引流。

　　急性型脑脓肿病人，病起甚速，病情险恶，极快发展为弥漫性脑炎，并且脓肿迅速扩大，簋可能在包膜形成前突告死亡，而紧急手术是抢救生命的有效方法。因此，耳源性脑脓肿的手术时机，不应机械地规定时间，而应严密、认真和仔细地观察，随不同的病型而定。

手术的途径

　　脑脓肿的手术引流途径有二：①由五官科通过乳突感染区进入颅内；②由脑外科开颅钻孔通过清洁区进入颅内。一般若在乳突手术中发现鼓室盖或颞骨内骨板有骨质破坏、硬脑膜瘘管及来自脑部的脓肿，可就乳突腔内途径抽脓引流。若在乳突腔内说查无骨质破坏区，应以开颅钻孔的途径较为合宜。但是亦要根据病情和是否具备脑外科的条件而定。在完善的脑外科的治疗下，脑脓肿大多可以治愈。若缺乏脑外科的条件，五官科应当积极地尽力抢救。以下的方法是适用于缺乏脑外科条件下的手术措施。

手术器械

　　脑脓肿的手术需要一只带有刻度的钝头引流脑针，穿刺引流较为安全。

　　适应证

　　耳源性脑脓肿，脓肿成熟期。

　　术前准备

　　同乳突根治术。

　　麻醉

　　局麻或全麻。

手术方法

　　1、作耳后乳突单纯凿开术，暴露鼓窦。如发现鼓窦盖或乙状窦骨板有骨质破坏，或有硬脑膜瘘管，可顺此途径引流。若未见骨质破坏者，颞叶脓肿可凿开鼓窦盖1-2cm。小脑脓肿应该紧靠乙状窦内侧，在此窦与后半规管之间的硬脑膜区进入。

　　2、将暴露的硬脑膜以碘酒和乙醇严密消毒，并按无菌操作原则持脑针向内轻轻插入，不可用力，并避免任何横向动作，以免撕破脑组织。一般在颞叶脓肿进入1-4深度，即可碰到脓肿的包膜，此时常会遇到轻微而明确的阻力，稍稍增加力量，即可穿过脓肿壁进入脓腔内。并间歇地抽出脑针的针心，脓液即自行流出。小脑脓肿较浅，一般在进入脑皮质1-2cm即可到达脓腔。

　　3、若脑针进入一定深度，尚未见脓液流出，则应改换角度，另行探索，切勿插入过深。

　　4、若脑针中流出澄清液体，则说明进入侧脑室，应拔出脑针。

　　5、脓液最好任其从脑针自行流出，不要抽吸或灌洗，因为颅内的压力足以使脓液排出，若遇粘稠性脓液，排出不易，可以轻轻抽吸。当脓液排完后，准确记录穿刺的部位、方向及深度，以备重复穿刺。

　　6、脓液排完后可注入青霉素20万u、链霉素1g，亦可注入2ml碘油或钡胶浆以备造影。

　　7、抽脓后，鼓窦乳突腔内可松松地塞入碘仿纱条一根，并加入适量抗生素或碘胺粉。每天换药。一般脑脓肿腔内不放引流管。约经1-2次或3-5次穿刺抽脓，可获痊愈。

　　1、脑脓肿的最危险的并发症是脑疝，尤其是小脑脓肿。由于颅后窝地位狭小，并且与脑干邻近，可突然发生枕大孔疝，患者迅速出现脉搏缓慢，血压暂升高后即迅速下降和呼吸停止。因此，术前有颅内压明显增高时，应该静脉注射高渗葡萄糖液，或甘露醇、山梨醇液，使大脑脱水，暂减轻重要中枢所受的压力。

　　2、对脑脓肿患者应尽可能作细菌培养及敏感试验，术后要正确地选用大剂量的药物辅助疗法，一般脓液培养以变形杆菌较多。

　　3、对脑脓肿病人术后要严密观察病情，仔细记录呼吸、脉搏、血压、瞳孔反应和神经系统的检查。若病情恶化时，应该迅速判断恶化的原因是由于脓肿内脓液再度积蓄，或由于大脑炎的扩散；前者应该紧急引流，后者常由于不必要的探查而反致病情加重。

　　4、若病情严重，穿刺未得脓液，或经穿刺后病情未见好转，可能为多房性脓肿，应该及时改用脓肿切除或根治的方法，以免延误病情。

　　5、耳源性脑脓肿的病情危急，治疗亦相当复杂，医务人员应根据每一病例的具体情况，决定采用何种手术治疗方法。治疗过程中还要密切观察，以便根据病情的改变而改变治疗方法，不可机械地强调某一常规方法。

　　6、处理耳源性脑脓肿的五官科医务人员，应该具备一定的神经科的知识，要全面地观察和处理病情。

　　1、术后应严密观察血压、脉搏、呼吸、意识和瞳孔大小。

　　2、术后静脉滴注大剂量抗生素（青、氯霉素等）。

　　3、反复脓腔穿刺，用抗生素冲洗，直至脓腔闭合止。