子宫颈平滑肌瘤

原发的子宫颈平滑肌瘤来自子宫颈间质内肌组织或血管肌组织确切发病因素仍在探索之中。临床及实验室检查提示其发生可能与雌激素有关。青春期前少见，生育年龄多见，绝经后大多数肌瘤萎缩。肌瘤组织中雌激素受体及雌激素含量较正常肌组织高。雌激素有促进宫颈平滑肌组织增生、肥大之作用。

按肌瘤在宫颈上的发生部位可分为4种类型：即前壁、后壁、侧壁和悬垂型。悬垂型是指肌瘤从宫颈管内生长，突出在阴道内，有些像黏膜下肌瘤，故形成黏膜下宫颈肌瘤。位于侧壁的宫颈肌瘤可向阔韧带生长,长在后壁的宫颈肌瘤可向后腹膜生长,长在前壁的宫颈肌瘤可向膀胱后间隙内生长。

1.巨检 肌瘤呈实质性球形肿瘤，表面光滑，有假包膜形成，与周围组织有明显界限，切面呈漩涡状结构，白色，伴红色变性时则可略呈红色，质软。

2.镜下 肌瘤由相互交叉排列的平滑肌纤维组成，其间掺有不等量的纤维结缔组织。

1.宫颈肌瘤常无症状，只是在其他原因行妇科检查时偶然发现。

2.阴道流血 宫颈黏膜下肌瘤患者常有不规则阴道流血量或多或少。月经期表现为月经过多。

3.阴道分泌物增多 悬垂型宫颈肌瘤可呈现阴道分泌物增多，呈黄水样或血性，若有继发感染则有臭味。

4.压迫症状 肌瘤将子宫膀胱陷窝及膀胱顶向上推，挤压膀胱，以致膀胱三角区扭转倾斜甚至输尿管移位膀胱循环障碍，以致膀胱壁充血、黏膜水肿等患者出现尿频、尿痛、尿潴留、排尿不畅等症状，若合并感染可发生膀胱炎。肌瘤压迫输尿管下端或使膀胱三角区移位，可引起输尿管梗阻而致输尿管积水、肾盂积水、肾盂肾炎等。

直肠压迫症状较少见。但如肌瘤充满小骨盆腔并伴粘连时，可引起便秘、排便困难、里急后重等。

偶尔也可见宫颈肌瘤压迫盆底的脊髓神经导致下肢疼痛、坐骨神经痛等。大的宫颈肌瘤阻塞宫颈管，以致月经排出困难，形成宫腔积血、输卵管积血等。

5.腹块 宫颈肌瘤较大占据整个盆腔，宫体可被推向腹腔，患者有时可在腹部触及质地较硬包块，活动欠佳。

继发感染、宫颈管阻塞影响精子上行导致不孕。

宫颈平滑肌瘤生长一般缓慢，多数患者无明显自觉症状，仅于妇科检查时偶被发现。妇科检查可见子宫颈前唇或后唇消失，增大呈球形状突出，使宫颈变形；宫颈肌瘤较大时，肌瘤所在部位的宫颈唇或宫颈壁明显增厚，而无肌瘤的宫颈部分被伸展拉长而变薄宫颈外口被压向侧上方，形成月牙形其凹面朝向发生肌瘤的一侧；向阔韧带或后腹膜生长的肌瘤，常使宫颈延长。若为悬垂型宫颈肌瘤或肌瘤较大压迫周围脏器时出现相应症状，并与肌瘤部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切结合宫颈变形并触及肿物、B超显像检查和活组织检查，诊断多无困难。如检查不仔细考虑不全面则会引起误诊或漏诊。

1.与宫体黏膜下肌瘤的鉴别 宫颈黏膜下肌瘤须与宫体黏膜下肌瘤相鉴别根据病史、症状、检查即可鉴别，宫颈黏膜下肌瘤表现为经量正常，诊刮所得病理检查见典型的子宫黏膜，诊断即可明确。

2.与宫体部肌瘤的鉴别 有时宫颈肌瘤较大占据骨盆腔，将子宫体推向上方难于鉴别是宫体抑或是宫颈肌瘤必要时可做子宫输卵管碘油造影，见颈管延长及宫腔位置较高，可与宫体肌瘤相鉴别。

3.与慢性子宫内翻的鉴别 从病史症状及体征可鉴别，子宫内翻往往有产后出血史以及经量增多，检查可见翻出的子宫突出于宫颈口外被扩张的均匀一圈宫颈边缘围绕，有时突出的子宫黏膜面上可见输卵管开口。

4.与宫颈癌鉴别 宫颈黏膜下肌瘤有血性或脓性白带增多，继发感染时有恶臭排液常误诊为宫颈癌。宫颈癌癌瘤不规则，表面菜花状或有溃疡，基底部有浸润，轮廓不清，且组织脆易出血。活组织检查确诊。

5.与卵巢肿瘤鉴别 向侧壁生长的宫颈肌瘤最终形成阔韧带肌瘤，无月经改变，又在子宫一侧扪及实质性肿块临床上易误诊为卵巢肿瘤。应仔细行妇科检查，注意肿块与子宫关系及其活动度结合B型超声检查，必要时做宫腔探查术，探查宫腔长度及方向，一般均可准确诊断。

6.与宫颈息肉鉴别 宫颈息肉有性交后出血或经量增多，须与宫颈肌瘤鉴别，息肉色鲜红呈舌状，质软，而宫颈黏膜下肌瘤有蒂伸入宫颈管，呈球形质硬。

7.与宫颈妊娠鉴别 宫颈妊娠有不规则阴道流血，流血量由少到多严重时可发生休克甚至危及生命。B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内即可鉴别。

实验室检查：

阴道分泌物、激素水平检查、肿瘤标志物检查。

其它辅助检查：

1.B超可见宫颈部位中低回声实质占位边界清，血供不丰富颈管线前移或后移。

2.阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查。

迄今为止，手术仍是治疗的主要的方法。其术式大体可分为两大类：子宫切除术和肌瘤剔除术。随着妇科手术学的发展，在以上两类术式的基础上，又派生出新的术式，为治疗提供了更多的术式选择。

1.手术治疗

(1)术式选择的原则：应根据患者的症状、肌瘤的部位、大小病人年龄、对生育的要求、经济状况以及医师的手术技能等因素综合考虑做出决定，力图通过最佳术式、最佳效果使病人得到最满意的康复。

(2)手术治疗适应证：

A.肌瘤引起月经过多或不规则出血导致贫血，或虽出血症状较轻但保守治疗无效者。

B.肿瘤充满盆腔，压迫邻近器官如膀胱、直肠引起排尿、排便困难尿路感染。

C.肌瘤生长迅速，变软疼痛，疑有退变或恶变时。

D.子宫与肌瘤体积超过3个月妊娠子宫大小。

E.确诊的黏膜下肌瘤。

F.年轻妇女如发现子宫肌瘤，需要生育者。

G.绝经后肌瘤不但不缩小，反而增大。

(3)手术方法：宫颈上生长的肌瘤往往位于盆腔深部，或长入后腹膜或阔韧带内，也可充塞小骨盆，致使子宫及其韧带变形周围脏器移位，因此手术比较困难。故在决定手术范围前，先要认清肌瘤与子宫及周围脏器的解剖关系，然后决定手术范围及方式。由于肌瘤生长在宫颈上，宫颈部位的组织特别肥大，如作全子宫切除时易损伤输尿管，失血也较多。因此为了尽量减少失血量，避免损伤盆腔脏器，一般应按子宫切除术的步骤，直至切断结扎子宫动脉后先剜出肌瘤再切断主韧带，切除全子宫。悬垂型宫颈肌瘤应按宫体黏膜下肌瘤同样处理。

A.肌瘤剥出术：年龄较轻，或已婚未育和希望保留生育功能者，尽可能行肌瘤剥出术。由于宫颈肌瘤生长部位的特殊性，长大后常因嵌顿于盆腔使盆腔脏器解剖发生变异，从而使手术产生一定困难。手术时易损伤输尿管、膀胱及直肠等重要脏器术中易出血。为减少上述并发症的发生，术中可于肌瘤表面肌层内注射10U神经垂体素，橡皮带环扎子宫峡部剥除时采用电刀如肌瘤生长在子宫颈后唇，则手术时常需打开阔韧带后叶及子宫直肠反折腹膜，后推直肠如肌瘤生长在子宫颈前唇，剥出时需打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。手术方式多采用经腹手术但带蒂的子宫颈管的黏膜下肌瘤可经阴道行摘除术。术前需经妇科检查和B超以确定肌瘤位于子宫颈前唇或后唇术中送快速冰冻切片检查以明确病变性质。

B.全子宫切除术：如肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效，或肌瘤剥出有困难且不需要保留生育功能者，或疑有恶变者可行全子宫切除术，50岁以上或绝经后患者可以行全子宫加双附件切除为减少术中损伤，需辨认双侧输尿管走行，必要时游离双侧输尿管，分离下推直肠或膀胱，当肌瘤较大时，可先行双侧子宫动脉结扎并行肌瘤剥除术。

2.药物治疗

(1)促性腺激素释放激素激动药：可竞争性地结合垂体GnRH受体，从而抑制垂体及卵巢功能，降低雌激素水平。适用于肌瘤≤3cm或近绝经期患者，用药时肌瘤可缩小，停药后部分患者之肌瘤可恢复至原来大小。

用药适应证：

甲睾酮

①术前的辅助治疗：肌瘤较大或伴有贫血时，术前可用药3～6个月，使肌瘤缩小后再手术，可使术中出血减少，操作容易，尤其行肌瘤剜出术时。

②近绝经期的患者期待过渡到自然绝经而能免于手术。

③有合并症不能耐受手术治疗者。

副反应：主要为雌激素低下之症状，如潮热、盗汗、心悸等。

(2)雄激素：具有抗雌激素的作用，可以减轻盆腔充血，使月经量减少，症状减轻。主要适应证为近绝经期妇女，肌瘤不大而症状较明显者并排除子宫颈恶性病变者。

用法：甲睾酮每次5～10mg，2次/d，舌下含服，月经第5天开始，连续服用10～20天。

(3)达那唑：也可用于子宫颈肌瘤，主要作用机制为抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，从而抑制促性腺激素的合成和释放以及卵巢性激素的产生，使体内雌激素水平下降其疗效文献报道不一。

孕三烯酮

用法：达那唑400～600mg/d，月经第5天开始连续服用3～6个月。

副反应：主要为肝脏损害、肝功能异常及雄激素作用。临床应用也因此受到一定限制。

(4)孕三烯酮(内美通)：具有强的抗孕激素和雌激素作用、轻度雄激素作用，可有效应用于雌激素依赖性疾病其疗效尚未肯定，停药后部分患者之肌瘤恢复至原来大小。

用法：孕三烯酮(内美通)2.5mg每周2次，连续服药3～6个月。

副反应：主要为体重增加痤疮等。对肝功能影响较小。

预后：

属良性疾病，积极治疗无明显不良预后。

预防：

随访观察若子宫颈肌瘤较小亦无症状，尤其为近绝经期者无需治疗，绝经后肌瘤可自然萎缩。每3～6个月随访1次注意有无症状出现，并定期作妇科检查及B超检查。