子宫颈残端癌

carcinoma of cervical stump

carcinoma of cervical stum

ICD:C53

妇产科

宫颈残端癌是指子宫次全切除术后所残留的宫颈部分发生癌变。宫颈残端癌可在子宫次全切除术后数月至2 年内发病，也可在数年或更长的时间发病。

宫颈残端癌的早期癌病例有时可无症状，约占6%。只是普查或因其他原因检查时才被发现。宫颈残端浸润癌患者一般可有阴道不规则出血及阴道分泌物增多，主要症状和宫颈癌完全一样。有学者报道宫颈残端癌患者，75%～80%有阴道流血，10%～14%有白带增多。如果肿瘤继发感染、组织坏死，分泌物可伴有恶臭，以及腰痛、小腹下坠等症状。

宫颈残端癌是指子宫次全切除术后所残留的宫颈部分发生癌变。宫颈残端癌可在子宫次全切除术后数月至2 年内发病，也可在数年或更长的时间发病。根据文献报道和多数学者的意见，术后2 年内发现宫颈残端癌变时不能诊断为宫颈残端癌，而切除子宫2 年后发现病变才诊断为宫颈残端癌。LoneK(1992)认为，子宫次全切除术后2 年以内出现的宫颈残端癌，很可能是在手术时已患有宫颈癌而没有在术前得到确诊，属于遗漏的宫颈癌。真正的宫颈残端癌系指：子宫次全切除术时不论宫颈阴道部或颈管确无癌变存在且在术后2 年新发病者，才称为真性宫颈残端癌。

国内江森等(1992)报道的宫颈残端癌，10 例临床分析发病距前次手术的时间：＜5 年1 例，5～9 年4 例，10～15 年3 例，＞15 年2 例。张蓉(1997)报道了12 例子宫颈残端癌的治疗，分析其发病距前次手术时间为3 个月～27 年；其中＜3 年3 例，3～5 年2 例，＞10 年7 例。

临床症状和体征可因临床分期和肿瘤生长方式的不同而异。宫颈残端癌的早期癌病例有时可无症状，约占6%。只是普查或因其他原因检查时才被发现。宫颈残端浸润癌患者一般可有阴道不规则出血及阴道分泌物增多，主要症状和宫颈癌完全一样。有学者报道宫颈残端癌患者，75%～80%有阴道流血，10%～14%有白带增多。如果肿瘤继发感染、组织坏死，分泌物可伴有恶臭，以及腰痛、小腹下坠等症状。

1.临床分期 宫颈癌的临床分期已有70 多年的历史，历经数次修改、逐步完善，开始时将肿瘤浸润到盆壁即“冰冻骨盆”列为Ⅳ期，在1937 年修改分期时定为Ⅲ期；1950 年修改分期时决定将宫体受侵不作为分期的标准(原分期宫体受侵定为Ⅱ期)；1961 年的分期标准明确0 期癌为原位癌、上皮内癌，并指出0期癌病例不包括在任何治疗统计中。1970、1985 年又有了隐匿癌(OCC)的概念，以及在Ⅲ期中增加了肾盂积水或肾无功能。以后又将0 期和Ⅳ期的标准做了说明等。2003 年在圣地亚哥(智利)召开的FI-GO 会议上，又对Ⅰ期的分期标准进行了修订。此次修订后的宫颈癌临床分期标准即为目前国际统一使用的分期标准。

0 期：原位癌、上皮内癌(此期病例不列入任何治疗统计中)。

Ⅰ期：病变局限于宫颈(宫体是否受累不予考虑)。

Ⅰa 期：仅在显微镜下鉴别的浸润癌。肉眼所能见到的病变，即使浅表浸润，也属Ⅰb 期；间质浸润的深度＜5mm，宽度＜7mm(浸润深度从肿瘤部位上皮或腺体基底膜向下＜5mm)，静脉或淋巴管区的浸润不改变分期。

Ⅰa1 期：间质浸润深度＜3mm，宽度＜7mm。

Ⅰa2 期：间质浸润深度为3～5mm，宽度＜7mm。

Ⅰb 期：临床检查病变局限于宫颈或临床前病变大于Ⅰa 期。

Ⅰb1 期：临床可见病变直径＜4cm。

Ⅰb2 期：临床可见病变直径＞4cm。

Ⅱ期：病变超出宫颈，但未至盆壁，阴道浸润未到阴道下1/3。

Ⅱa 期：无明显宫旁浸润。

Ⅱb 期：有明显宫旁浸润。

Ⅲ期：病变浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙；癌累及阴道下1/3；无其他原因的肾盂积水或肾无功能。

Ⅲa 期：病变未达盆壁，但累及阴道下1/3。

Ⅲb 期：病变已达盆壁或有肾盂积水或肾无功能。

Ⅳ期：病变已超出真骨盆或临床已浸润膀胱或直肠黏膜。

Ⅳa 期：病变扩散至邻近器官。

Ⅳb 期：病变转移至远处器官。

2.分期注意事项

(1)0 期包括上皮全层均有不典型细胞，但无间质浸润者。

(2)Ⅰa(Ⅰa1 及Ⅰa2)期诊断必须根据显微镜下的观察确定。

(3)Ⅲ期的诊断应为宫旁浸润达盆壁、肿瘤与盆壁间无间隙，而且增厚为结节状时，方能确定。

(4)即使根据其他检查定为Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，亦应列为Ⅲ期。

(5)膀胱泡样水肿不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠能确诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜下受侵，膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织病理检查证实。

子宫颈残端癌是由于其他妇科病行子宫次全切除术后，引发残留的子宫颈癌变。宫颈癌变的病因包括：

1.性行为 初次性交年龄过早、多个性伴侣及男性伴侣的性行为，都被认为和宫颈癌的发生相关。认为这与青春期宫颈处于鳞状上皮化生时期，对致癌物较为敏感有关。

2.人乳头瘤病毒感染 人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是宫颈癌的主要危险因素。流行病学调查及临床资料分析显示，在目前发现的80余种HPV 型别中约有30 余型与性生殖道病变有关。

3.月经及分娩因素 有关初潮年龄、绝经年龄及卫生因素与宫颈癌的关系很少报道，Zhang 等(1989)指出在中国农村(靖安县)卫生不良(不洗外阴等)以及月经经期延长的妇女，宫颈癌的危险明显升高；另一组调查亦发现经期、产褥期卫生不良，在病例组及对照组间的RR 为2.27(廖彩森，1986)，有显着的统计学意义。此外，越来越多的事实说明多产和宫颈癌密切相关。

4.男性性行为及有关因素 一些研究说明男性性行为与宫颈癌关系密切。一些学者对比了宫颈癌及健康妇女配偶的性行为及其他行为方面的特点，以研究男性在宫颈癌发病中的作用。所有这些研究均得出了一致的结论：即宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多。研究还指出宫颈癌患者的配偶大多有各种性病史，包括生殖器疣、淋病、生殖器疱疹，而配偶经常用避孕套的妇女则宫颈癌危险性低。

5.吸烟 吸烟可能是宫颈癌的发病因素之一。不同的流行病学调查均显示，吸烟者中浸润前癌及浸润癌的危险性均增加。在控制了其他各种因素后，发现吸烟的影响仍然存在。大多数研究中吸烟者宫颈癌的危险性增加2 倍，高危患者多为长期大量吸烟者，并提示有可能产生晚期效应。认为吸烟的效应只表现在鳞癌患者，而与腺癌或腺鳞癌无关。

6.避孕方法 口服避孕药和宫颈癌危险度的关系受多种因素的影响，尤其是性行为的影响。大多数研究在考虑到有关因素作用后，证明其危险性仍然增加。口服避孕药≥8 年者，危险性增加两倍。

7.疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)及其他 HSV-Ⅱ是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒。国内一些单位采用多种方法进行了HSV-Ⅱ与宫颈癌的血清流行病学调查，发现宫颈癌患者中HSV-Ⅱ抗体阳性率高达80%以上，而对照组则仅为14.14%～57.14%，其抗原阳性率也远较正常对照及慢性宫颈炎者为高。应用核酸原位杂交及HSV-ⅡDNA 探针检测，亦发现宫颈癌组织中HSV-ⅡDNA 相关序列远较正常宫颈组织为高。

综上所述，虽然HSV-Ⅱ与宫颈癌的病因联系不能肯定，但亦不能排除，尤其是可能与HPV 之间的相互作用。Hildesheim 等(1991 年)发现HSV-Ⅱ与HPV 有协同作用。与此两种病毒均阴性者比较，HSV-Ⅱ阳性者的RR 为1.2，HPV 16/18阳性者的RR 为4.3，而当HSV-Ⅱ及HPV 16/18 均阳性时则RR 为8.8。孟祥金等(1989)分别用DNA 杂交法及PAP 法，对50 例慢性宫颈炎、CIN 及宫颈癌的HPV DNA及HSV-Ⅱ抗原同时进行检测，在部分病例中两种病毒同时存在，提示二者间可能存在某些联系。其他和宫颈癌有关的性传播疾病如梅毒、淋病、滴虫病、沙眼等均曾有报道，但也有相反的结果。有学者在宫颈癌及对照组中对5 种感染性疾病HPV、HSV-Ⅰ、Ⅱ、HCMV、EB 病毒及衣原体感染进行了检测分析，发现HPV、HSV、HCMV、衣原体感染和宫颈癌都有很强的相关性，当感染的种类增加时危险性亦随之增高，35.5%的患者有4 种或4 种以上感染，而对照组则无。

宫颈残端呈不同程度糜烂，见赘生物呈菜花状、结节状、溃疡或形成空洞，宫旁组织增厚、呈结节状等。

由于子宫次全切除后残留的宫颈仍保持原有的淋巴引流，因此宫颈残端癌的扩散方式亦和一般宫颈癌一样，可向宫颈旁延伸至盆壁组织而导致腰酸、下腹不适等症状。肿瘤可沿宫颈旁淋巴结转移至盆腔和远处淋巴结。癌瘤向前方浸润，膀胱受累可有尿频、尿痛、尿血等症状，向后扩散侵犯直肠出现排便不畅、里急后重、下坠和便血等症状。

诊断：根据症状和体征、临床检查及病理诊断宫颈残端癌并不困难，诊断和一般宫颈癌的诊断相同。有的学者认为宫颈残端癌诊断时的期别要比一般宫颈癌诊断时的期别要晚，但也有学者认为，由于子宫次全切除术后出现阴道出血比没有手术者更能引起患者的注意，因此早期病例占多数。宫颈残端癌由于切除了子宫体及前次手术造成的解剖学改变，以及可能出现的并发症，使治疗较为困难，因此早期诊断尤为重要。

实验室检查：

1.宫颈刮片细胞学检查 普遍用于宫颈癌筛查。必须在宫颈移行区刮片检查，主要依据细胞核变化判断细胞恶性。

2.碘试验 碘试验对癌无特异性，利用正常宫颈上皮富含糖原，会被碘染成棕黑色，而癌上皮缺乏糖原，碘染不着色。在不着色区域取活组织，提高诊断准确率。

其他辅助检查：

1.阴道镜检查 观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断准确率。

2.宫颈和宫颈管活组织检查 是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。

应注意与宫颈、阴道炎性疾病相鉴别。

宫颈残端癌的治疗方法与一般宫颈癌相同，以手术、放疗为主，晚期病例则采取手术、放疗及化疗的综合治疗，治疗效果与放化疗前临床分期、组织病理形态、肿瘤生长方式及患者的全身状况有关。

由于子宫体已切除，膀胱、直肠和宫颈残端粘连，加之周围形成的粘连灶和瘢痕，都给治疗带来了困难。手术治疗适用于早期宫颈残端癌。术中要特别注意解剖关系，防止及减少并发症(江森，1992)。如果手术切除不满意，可以术后给予放射治疗以提高疗效，但可能出现一些并发症。Petersen(1992)报道3 例早期病例(Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa)接受宫颈切除术，但未行淋巴结清扫，其中2 例术后行体外照射和腔内治疗，均无复发。

多数Ⅱ、Ⅲ期宫颈残端癌患者和普通宫颈癌一样采用放射治疗，腔内治疗仍然是残端癌放射治疗的重要组成部分。但由于宫体已切除，颈管缩短，导致腔内照射的总剂量减少，增加了局部复发的可能性。如果提高腔内治疗的剂量，则可使生存率达到普通宫颈癌的水平，但放射性直肠炎和膀胱炎的发病率相应增高。Petersen(1992)在分析43 例宫颈残端癌的放疗时指出：残端癌的发生率低，治疗较普通宫颈癌困难，手术难度大，绝大多数病人选择放疗，但放疗的并发症较一般宫颈癌高。因此，有必要考虑用不同的放疗方法降低并发症的发生率。孙建衡(1992)在总结子宫颈癌后装治疗5 年的经验时指出，适当减少腔内放射次数，采取部分全盆照射，可降低放疗的并发症。张蓉(1997)分析12 例宫颈残端癌的治疗，其中9 例患者接受了体外全盆照射，肿瘤剂量2000～4000cGy，腔内后装治疗3～5 次，A 点剂量6～23Gy，其中1 例死于其他原因，2 例死于肿瘤，存活率与普通宫颈癌相同，且无严重的并发症发生。

中国医学科学院肿瘤医院放射治疗宫颈残端癌，注重体外照射的作用。全盆照射剂量可在3000～5000cGy 之间选择，同时腔内后装治疗，可采用组织内插植和阴道容器消除宫颈的大体积肿瘤。如果宫颈管残留长度为2.5～3cm，则可增加腔内治疗剂量，有利于局部肿瘤的控制，但要减少体外全盆照射剂量。体外照射剂量可根据腔内治疗的情况增加或减少，但总的A 点剂量可在6000～7000cGy之间调整。

合并感染、周围组织粘连、复发。

预后：依据病变扩散的范围和临床分期，宫颈残端癌的预后与普通宫颈癌基本相同。Petersen(1992)报道28 例宫颈残端癌体外加腔内放疗，5 年存活率为62%；张蓉(1997)报道体外照射加腔内后装治疗9 例，存活6 例，存活率66.7%，因此腔内后装治疗与体外照射相结合可以获得较好的治疗效果。然而Wolff 等认为隐性癌的预后较差，因为病情进展快，转移率高。Peterson(1992)报道28 例5 年存活率为62%，总之，临床分期和治疗方案对预后的影响颇大。

预防：为了减少宫颈残端癌的发生，在决定行子宫次全切除或全子宫切除术之前必须严格检查排除宫颈癌。在行次全子宫切除术后，患者应定期参加普查，而早期诊断、及时适当的治疗对残端癌更为重要。次全子宫切除术后应定期检查，如常规做宫颈防癌涂片检查，必要时做固有荧光光谱诊断、阴道镜检查及宫颈活组织检查等排除恶变，以免漏诊。次全子宫切除后若患者主诉阴道流血应及早诊治。患者治疗后，还应定期按常规随访，如有复发应积极进行治疗。

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宫颈残端癌比较少见。国内文献报道其发病率为0.2%～1.8%。汤春生、苏应宽(1987)、LoneK(1992)报道残端癌的发病率为1.6%，中国医学科学院肿瘤医院1959～1992 年共收治子宫颈癌14768 例，残端癌82 例，占0.55%。宫颈残端癌的发病年龄比普通宫颈癌晚10 年，一般在40～66 岁，平均年龄58 岁。国外文献报道宫颈残端癌的发生率，差异较大，占次全子宫切除术的1.3%～1.63%，占宫颈癌的0.5%～10%。国内较国外报道明显低。

为了减少宫颈残端癌的发生，在决定行子宫次全切除或全子宫切除术之前必须严格检查排除宫颈癌。在行次全子宫切除术后，患者应定期参加普查，而早期诊断、及时适当的治疗对残端癌更为重要。次全子宫切除术后应定期检查，如常规做宫颈防癌涂片检查，必要时做固有荧光光谱诊断、阴道镜检查及宫颈活组织检查等排除恶变，以免漏诊。次全子宫切除后若患者主诉阴道流血应及早诊治。患者治疗后，还应定期按常规随访，如有复发应积极进行治疗。