胰腺癌

总述

胰腺癌病因目前尚不明确，但长期大量吸烟、大量饮酒、高脂质和高蛋白饮食、接触某些化学物质，患有慢性胰腺炎、糖尿病等不良因素可能增加患病的风险。

基本病因

当胰腺细胞生长失去控制时，可能导致胰腺癌的发生。研究表明CDKN2A、BRCA2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。

危险因素

1、吸烟

长期大量吸烟者患胰腺癌的风险比未吸烟者升高近两倍，戒烟20年后其风险可降至同正常人群。

2、肥胖

BMI大于35kg/m2者，患胰腺癌的风险增加50%。即使体重正常，腰围若超出正常范围值，发生胰腺癌的概率也会增加。

3、长期大量饮酒

长期大量饮酒会增加胰腺癌发生的概率。

4、慢性胰腺炎

慢性胰腺炎，特别是家族性胰腺炎病人，发生胰腺癌的风险会上升。

5、糖尿病

糖尿病病史大于10年，患胰腺癌风险增加50%。

6、长期接触某些化学物质

如接触N-亚硝基甲胺、烃化物等化学物质，会增加患胰腺癌风险。

7、高脂和高蛋白饮食

长期高脂和高蛋白饮食，不吃蔬菜，营养失衡，易患胰腺癌。

8、家族聚集性

家族中有多位直系亲属50岁以前患病者，患胰腺癌风险增大。

9、某些遗传综合征病人

患有Peutz-Jeghers综合征、家族性非典型多痣及黑素瘤综合征、常染色体隐性共济失调毛细血管扩张症、Lynch综合征、家族性腺瘤息肉病等的人群，患胰腺癌的风险较大。

总述

胰腺癌起病隐匿，早期无特殊表现，数月后出现明显症状时，病程多已进入晚期。其主要临床表现有腹痛、消化不良、黄疸、消瘦等。整个病程短、病情发展快、迅速恶化。

典型症状

1、腹痛

腹痛常为首发症状，常为持续、进行性加剧的中上腹痛或持续腰背部剧痛，夜间明显；仰卧与脊柱伸展时疼痛加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻。

2、消化不良

胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠，加之胰腺外分泌功能不全，大多数病人有食欲缺乏、消化不良、粪便恶臭、脂肪泻（粪便呈油脂状或泡沫状、量多）等。

3、黄疸

约90%病人病程中出现黄疸，主要是由于癌细胞的侵蚀导致胆道的梗阻，是胰头癌最主要的临床表现。表现皮肤、巩膜发黄，小便深黄、大便呈陶土色，可伴有皮肤瘙痒。

4、焦虑及抑郁

腹痛、消化不良、失眠导致病人个性改变、焦虑及抑郁。

5、消瘦

消化吸收不良、焦虑导致体重减轻。晚期常呈恶病质状态，患者极度消瘦，眼窝深陷，皮肤松弛、肌肉严重萎缩，呈“皮包骨头”的状态，浑身没劲、贫血，甚至完全卧床，全身衰竭。

6、症状性糖尿病

50%胰腺癌病人在诊断时伴有糖尿病，新发糖尿病常是该病的早期征象。

7、其他

（1）肿瘤对邻近器官的压迫，如影响胃排空导致腹胀、呕吐。

（2）少数胰腺癌病人可因病变侵及胃、十二指肠壁而发生上消化道出血。

（3）持续或间歇性低热。

（4）游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成，患者会有腿部疼痛、肿胀等表现。

并发症

糖尿病、血栓栓塞、上消化道出血、慢性胰腺炎等。

1、根据发病部位分类

（1）胰头癌：最多见，约占60%~70%。

（2）胰体尾部癌：占20~25%。

（3）全胰癌：约占5%~10%。

2、根据组织起源分类

根据WHO分类，胰腺癌病理分型按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，其中上皮来源的肿瘤包括来自于上皮、腺泡细胞和神经内分泌细胞的导管腺癌、腺泡细胞癌和神经内分泌肿瘤及各种混合性肿瘤。

传染性

无传染性。

发病率

胰腺癌是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种。据世界卫生组织（WHO）统计，2012年全球胰腺癌发病率列恶性肿瘤第13位。2015年中国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位。

死亡率

胰腺癌的死亡率在全球范围内呈明显上升趋势。2015年中国胰腺癌死亡率位居恶性肿瘤中第6位。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌在恶性肿瘤相关死因中居于第4位。

发病趋势

胰腺癌的发病率呈快速上升趋势。

好发人群

好发于男性，非裔美国人比白人更易患病，发病年龄多见于40~65岁。

预计检查

医生会先给患者做体格检查、血液生化检查，了解患者一般情况，而后会选择性的让患者做肿瘤标志物检测、基因检测、X线钡餐造影、B型超声、CT、经内镜逆行胆管造影、磁共振胰胆管造影、选择性动脉造影、超声内镜检查、细胞学或组织活体检查等，以进一步明确诊断。

体格检查

胰腺癌早期无异常体征，随着疾病的进展，可出现皮肤巩膜黄染、上腹部压痛等体征。另外，医生可触摸到肿大的肝脏和胆囊。晚期可在锁骨上摸到肿大的淋巴结，上腹部摸到结节状、质地坚硬、不活动的肿块。

实验室检查

1、血液生化检查

早期无特异性血生化改变，肿瘤累及肝脏、阻塞胆管时可引起相应的生化指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。肿瘤晚期，伴随恶液质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。另外，部分患者可出现血糖异常。

2、肿瘤标志物检测

（1）糖类抗原19-9（CA19-9）：是目前用来诊断胰腺癌的各项肿瘤标志物中敏感性最高的一项指标，在发生胰腺癌时会升高。CA19-9水平检测也是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段。

（2）胰腺癌相关抗原（PCAA）和胰腺特异性抗原：此两种抗原联合检测时均升高，对诊断胰腺癌有提示作用。

（3）胰腺胚胎抗原（POA）：在胰腺癌患者中，POA会增高。肿瘤切除后POA明显下降，术后1~2个月降至正常，复发时POA上升。此检查可对胰腺癌的复发有提示作用。

（4）其他：胰腺癌时癌胚抗原（CEA）、糖类抗原12-5（CA12-5）可升高。

3、基因检测

可判断是否由于基因突变而导致的胰腺癌。

影像学检查

1、X线钡餐造影

胰头癌时可发现十二指肠曲增宽或十二指肠降段内侧呈反“3”形征象；十二指肠壁僵硬、黏膜破坏或肠腔狭窄或胃、十二指肠、横结肠受压而移位等。

2、B型超声

可显示胰腺肿大、形态不规则，或胰腺内出现肿块，但对2cm以下的肿瘤诊断不理想。

3、CT

具有较好的空间和时间分辨率，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。三期增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，并能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。

4、经内镜逆行胆管造影（ERCP）

能直接观察十二指肠壁和壶腹部有无癌肿浸润。可直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查，可提高诊断率。必要时可同时放置胆道内支架，引流以减轻黄疸，为手术做准备。

5、磁共振胰胆管造影（MRCP）

无创、无需造影剂即可显示胰胆管系统，可观察十二指肠壁和壶腹部有无癌肿浸润。

6、选择性动脉造影

经腹腔动脉做肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉选择性动脉造影，显示胰腺肿块和血管推压移位征象，有助于判断血管内是否有癌细胞堵塞、病变范围、手术切除的可能性等。

7、超声内镜（EUS）检查

EUS从胃后壁和十二指肠探测整个胰腺，能避免胃肠道气体和腹壁脂肪的干扰，对胰腺癌，包括早期胰腺癌的诊断有较大的价值，可准确描述是否有区域淋巴结转移及血管累及。并可在超声内镜下进行穿刺，行组织学或细胞学检查，以确定肿瘤性质。

8、正电子发射计算机断层成像（PET-CT）

可以发现胰腺病灶，评估有无转移。

病理检查

在超声内镜、经腹壁超声或CT定位和引导下，或在剖腹探查中用细针穿刺，可做多处细胞学或活体组织检查，明确活检组织性质，本检查确诊率高。

诊断原则

根据患者的病史、临床表现，结合相关检查的结合进行分析，一般不难诊断。医生在诊断过程中需排除慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、肝胰壶腹癌、胆总管癌等疾病。

鉴别诊断

1、慢性胰腺炎

以缓起的上腹部胀满不适、消化不良、腹泻、纳差、消瘦等为主要临床表现的慢性胰腺炎须与胰腺癌鉴别，尤其是肿块型慢性胰腺炎。慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反复的急性发作史，腹泻（或脂肪泻）较著，而黄疸少见。如影像学检查发现胰腺部位的钙化点，则有助于慢性胰腺炎的诊断。有时鉴别仍较困难，即使在手术中慢性胰腺炎的胰腺亦可坚硬如石，或呈结节样改变。若剖腹探查鉴别仍有困难时，需作深部细针穿刺或胰腺活组织检查加以鉴别。

2、自身免疫性胰腺炎

多表现有血清IgG4升高，激素治疗有效。

3、肝胰壶腹癌和胆总管癌

胆总管、肝胰壶腹和胰头三者的解剖位置邻近，三者发生肿瘤的临床表现十分相似，但在外科手术疗效和预后方面，胆总管和壶腹癌比胰头癌好，故鉴别诊断十分必要。通过ERCP检查鉴别。

4、胆总管结石

胆总管结石往往反复发作，病史较长，黄疸水平波动较大，发作时多伴有腹痛、寒战发热、黄疸三联征，多数不难鉴别。

5、胰腺其他占位性病变

主要包括胰腺假性囊肿、胰岛素瘤、实性假乳头状瘤等，临床上肿物生长一般较缓慢，病程较长，同时可有特定的临床表现，如胰岛素瘤可表现发作性低血糖症状，胰腺假性囊肿患者多有急性胰腺炎病史，结合CT等影像学检查一般不难鉴别，必要时可通过穿刺活检及病理检查协助诊断。

治疗原则

胰腺癌的治疗方式主要取决于癌症的分期和类型。常用治疗方式有手术治疗、化疗、放疗、介入治疗、靶向治疗等。

一般治疗

可选用静脉高能营养和氨基酸液输注，改善患者营养状况。

药物治疗

1、止痛药

（1）轻度疼痛可使用非甾体抗炎药，如吲哚美辛。

（2）中毒疼痛可使用弱阿片类药物，如曲马多缓释片。

（3）重度疼痛可使用阿片类药物，如吗啡、哌替啶等。

2、胰酶制剂

可改善消化不良，减轻脂肪泻。常用药物有胰酶片、多酶片。

3、胰岛素

可用于治疗并发的糖尿病。

相关药品

吲哚美辛、曲马多缓释片、吗啡、哌替啶、胰酶片、多酶片

手术治疗

早期手术切除是治疗胰腺癌最有效的措施，但出现症状后手术切除率较低。若肿瘤侵犯其他组织、器官或包绕腹腔主要血管应禁止手术。因此术前肿瘤分期对于预测预后有较大作用。常用的手术方案如下：

1、根治性手术

（1）Whipple术：适用于胰腺头部癌早期，为胰腺癌根除术的常用术式。本手术是去除胰头、小肠第一部分、胆囊、部分胆管和附近淋巴结。在某些情况下，胃和结肠的一部分也可能被切除。之后会重新连接胰腺、胃和肠的其余部分，以使患者可正常消化食物。

（2）胰体尾切除术：适用于直径小于2cm胰体尾癌、无胰胞膜侵犯、无胰周淋巴结转移、无远处转移。此术式是切除胰腺体尾部的肿瘤，为防止大出血，可能还会切除脾脏。

（3）全胰腺切除术：适用于癌细胞侵蚀整个胰腺的情况。手术需切除整个胰腺、脾脏、部分或全部胃、部分横结肠等。

2、姑息性手术

当患者存在梗阻性黄疸、十二指肠梗阻等情况可行姑息性手术，以缓解临床症状，延长生存周期，改善生活质量。如经皮经肝胆管引流术（PTCD）、胆道支架植入术可以缓解黄疸，肠道支架植入术用以减轻肠梗阻。

放化疗

1、化疗

化疗是通过化学合成药物杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞繁殖。目前尚无有效的单个化疗药物或联合的化疗方案可延长胰腺癌患者的生命或改善生活质量，故化疗通常是在手术治疗前缩小病灶，为手术创造机会；术后做巩固治疗，避免复发；肿瘤转移时对其他系统进行化疗。可口服或静脉注射化疗药物。常用的化疗药物有吉西他滨、5-氟尿嘧啶、顺铂、多西他赛、表柔比星、紫杉醇、卡培他滨等，其中，吉西他滨主要作用于DNA合成期的肿瘤细胞，而成为胰腺癌化疗的最常用药物。

2、放疗

放疗是指使用机器将高能射线作用在患者固定区域，用以杀死或抑制癌细胞繁殖。胰腺癌放疗的疗效不及化疗，对于化疗效果不佳者可作为次要选择，或联合应用，有助于改善患者生活质量，减轻癌性疼痛，延长患者生命。

其他治疗

1、介入治疗

介入治疗是胰腺癌治疗的一种重要手段，尤其适用于中、晚期病人。

（1）区域性动脉灌注介入治疗：是指将化疗药物通过导管输注到肿瘤的血管处，可影响癌细胞的繁殖或直接杀死癌细胞。

（2）消融治疗：是指用物理的方式杀死癌细胞，常用方式为射频消融、微波消融、冷冻消融、酒精消融等。

（3）动脉内插管栓塞治疗：通过胰腺癌供血动脉内插管灌注栓塞剂，阻断癌肿的血供使其发生缺血、坏死，临床应用具有一定疗效。

2、靶向治疗

是指使用特定的治疗药物可通过特异的选择作用点，只杀死肿瘤细胞，而对周围正常组织细胞不造成影响。常用药物有厄洛替尼、奥拉帕利、贝伐单抗、西妥昔单抗等。

一般预后

该病的预后与胰腺癌的分期、类型等有关。一般预后较差。若不治疗，生存周期较短。

危害性

1、患者常有不同程度的疼痛、恶心呕吐、食欲不振等症状，严重影响日常生活。

2、可能出现静脉血栓，若栓子到达肺部，可能造成肺栓塞，危及患者生命。

3、该病为恶性疾病，患者知晓后常会有担忧、害怕、焦虑等负面情绪，可能加重病情。

自愈性

一般不会自愈。

治愈性

相当一部分早期胰腺癌患者通过手术治疗能获得治愈。

治愈率

部分早期患者可通过手术治愈；晚期患者治愈的难度较大。

根治性

胰腺癌如果在早期被发现，可通过手术切除达到根治。

复发性

术后亦存在复发风险。

转移性

胰腺癌易发生早期转移，转移方式包括直接蔓延、淋巴转移、血行转移、沿神经鞘转移。直接蔓延常累及胆总管末端、十二指肠、胃、横结肠、小肠及腹膜；淋巴转移常累及胃、肝、腹膜、肠系膜等组织的淋巴结；血行转移常经过门静脉转移至肝，进而累及肺、肾等器官；沿神经鞘转移常累及十二指肠、胰腺和胆囊壁神经、腹腔神经丛等。

生存周期

若出现症状后一般平均存活时间小于一年，不治疗的患者生存时间约为4个月。若做了根治术的患者，5年存活率（即生存时间在5年以上的比例）在10%~25%之间。

日常护理

患者应充分认识到良好的生活习惯和心理状态对治疗胰腺癌有比较重要的作用。同时增强体质、合理膳食等对该病也有积极作用。接受放化疗或手术治疗的患者需定期到医院复诊，以便医生了解病情变化或复发。

心理护理

1、患者可有严重的腹痛，常会伴有焦虑、烦躁等负面情绪，可通过看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散注意力，以减轻疼痛。

2、大多数患者是40岁左右的中年人，家庭负担较重，很难接受诊断，常会出现否认、悲哀、恐惧和愤怒等不良情绪，加之胰腺癌患者大多就诊晚，手术机会小，预后差，故患者对治疗缺乏信心。家属需多与患者沟通，了解患者的真实感受，多陪伴患者，满足患者的精神需要，使患者能积极配合治疗。

3、患者自身应保持乐观的心态面对疾病，可与医护人员沟通病情，增强治疗信心，必要时可咨询心理医生，以缓解心理压力。

用药护理

1、输注化疗药物时要注意观察输液部位，出现肿胀或疼痛应立即通知医生和护士处理。

2、使用化疗药物后，应注意有无皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿、血便等全身出血倾向，若有需及时报告医生进行处理。

3、使用化疗药物后，若有呕吐者，家属应及时清除呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。

4、需要注射胰岛素的患者，注射后若出现头晕、心慌、出冷汗、乏力等症状时要注意可能发生了低血糖反应，应立即进甜食、糖水。

术后护理

1、术后监测体温、呼吸、脉搏、血压；注意意识和黄疸的变化。

2、观察引流管，防止脱出、挤压或折叠，观察引流物的性质，若有异常需及时报告给医生。

3、观察伤口有无渗血、渗液，有无红、肿、热、痛等表现，若存在需及时报告给医生。

4、术后遵医嘱使用抗生素。

5、术后禁食，胃肠减压期间可通过静脉补充营养。拔除胃管后可给予少量流质食物，再逐渐过渡到低脂饮食。

生活管理

1、患者注意休息，避免过度劳累。

2、由于癌症病人体质虚弱，造血功能不佳，出血后不易止血，故需避免出血。患者尽量不要随便抠鼻，防止鼻腔出血；用软毛牙刷刷牙，防止牙龈出血。

3、黄疸时皮肤易瘙痒，避免用手用力抓挠，指甲不用过长，以免皮肤破溃，造成感染；瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁，每日可用温水擦浴1~2次。

4、待体力恢复后，可选择一些力所能及的体育运动或体力活动。如步行、慢跑、做广播体操、打太极拳、舞太极剑等。一方面运动可增加热能消耗，降低血糖；另一方面可降低血中胆固醇，减缓或预防动脉粥样硬化；另外，还可改善心肺功能，消除精神紧张，振奋精神。但要注意循序渐进，持之以恒，以不感到疲劳为宜。

5、保持乐观的心态，可通过参加社交互动，如参加读书会、交流会等多与人交流，缓解心中过大的压力。

复诊须知

临床高度怀疑胰腺癌、术后、晚期进行放化疗的患者应遵医嘱定期复查，以便医生评估营养状态、肿瘤进展情况、是否复发等，及时调整治疗方案。

1、复诊时间

（1）临床怀疑胰腺癌，但难以与自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鉴别诊断时，应进行密切随访。推荐随访时间为每2~3个月1次。

（2）胰腺癌患者术后第1年，建议每3个月随访1次；第2~3年，每3~6个月随访1次；之后每6个月随访1次。随访时间至少5年。

（3）晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，应至少每2~3个月随访1次。

2、复查项目

（1）血常规、生化指标、血清肿瘤标志物如CA19-9、CA125、CEA等。

（2）超声、X线、胸部薄层CT扫描、上腹部增强CT等影像学检查，必要时复查PET-CT。怀疑肝转移或骨转移的患者，加行肝脏MRI和骨扫描。

饮食护理

饮食调理

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

饮食建议

1、应选择富含营养，易消化，少刺激性、低脂肪的饮食。

2、可多食用桃、菠萝、杨梅、樱桃等含丰富果胶的水果，能增加胰岛素的分泌，可使血糖下降。

3、可多吃黑芝麻、胡萝卜等，有助于改善少食淀粉而造成的乏力症状，并降低血糖。

4、可常使用黄鳝、空心菜、柚子、南瓜、魔芋、苦瓜、菠菜根等食物，内含降血糖的成分。

5、可配合具有软坚散结、疏肝理气的食物，如山楂、麦芽、海带、海藻、紫菜等。

6、化疗期间饮食应做到多样化，为防止化疗引起的白细胞、血小板下降等，宜多食鱼、鸡、大枣等。可多食香菇、木耳等提高免疫功能。为了增加食欲，防止呕吐，可更换食谱，改变烹调方法，增加食物的色、香、味；少量多餐，吃一些清淡爽口的凉拌菜。

饮食禁忌

1、戒烟禁酒，忌暴饮暴食、饮食过度，以免加重病情。

2、忌油腻性食物以及高动物的脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、贝类、花生、芝麻、油酥、点心等，以免引起胆汁过度分泌，加重病情。

3、忌酸麻辛辣刺激食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒等，以免刺激胃肠道从而加重病情。

4、忌坚硬、黏滞不易消化、粗糙纤维多的食物，如韭菜、芹菜、玉米、糯米等，避免造成胃肠刺激。

5、忌腌制、霉变食物，如咸鱼、腌菜等。

胰腺癌的病因尚未明确，暂无有效的预防措施，以下举措有可能降低发病风险：

1、改变饮食结构，不吃烧焦和烧糊食品，少吃高脂肪、高蛋白、高盐食物。就餐有规律，每日3~5餐，不吃零食，可以减少胰液的分泌，减轻胰腺的负担，降低胰腺癌发生的风险。

2、严禁暴饮暴食，因为暴饮暴食可引起急性胰腺炎，甚至危及生命，也会埋下患胰腺癌的隐患。

3、坚持体力活动，避免超重和肥胖。

4、多吃粗粮，少吃高胆固醇膳食。谷类、豆类及甘薯等富含非淀粉多糖及膳食纤维的食物能降低胰腺癌发生的风险，而含高胆固醇的动物内脏能增加胰腺癌的危险性。

5、对年龄在40岁以上、新发现糖尿病、慢性胰腺炎、长期吸烟、有肿瘤家族史等人群应定期进行胰腺癌筛查。

6、患有糖尿病、慢性胰腺炎者应积极治疗原发病。

7、戒烟禁酒，可减少患胰腺癌的风险。

8、尽量避免接触有害的化学物质，如N-亚硝基甲胺、烃化物等。

2022年10月，弗吉尼亚理工大学的一个研究团队对胰腺癌肿瘤中发现的一种细菌进行了研究。研究团队发现了这种细菌可以转移到胰腺癌肿瘤中，这可能有助于指导胰腺癌的未来的治疗。这种名为具核梭杆菌的细菌可能在癌症的侵袭性生长和在全身移动的过程中起关键作用。该研究结果于10月18日发表在《Science Signaling》。

2023年7月，日本北海道大学发布新闻公报说，其研究人员通过动物实验找到治疗胰腺癌的两个靶点。这一发现有望帮助医学界了解胰腺癌的发展过程，并研发治疗药物。