妊娠期甲状腺功能亢进

妊娠期Graves病的原因不清楚，可能与自体免疫紊乱有关，多发生在遗传学上易感的个体，有家族倾向，易发生在带有HLA-B8和-DW3单倍基因者中。

正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，例如心动过速、心输出量增加、甲状腺增大、皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进等，在妊娠和甲亢中都常见。

轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。甲亢对妊娠的影响原因尚不清楚，可能因甲亢使营养要素消耗过多，以及妊高征发生率高，而影响胎盘功能所致。

妊娠期因胎盘屏障，仅有少量T3、T4能透过胎盘，故不致引起新生儿甲亢。妊娠对甲亢影响不大，相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心脏的负担，而加重了甲亢患者原有的心脏病变。个别患者因分娩、产后流血、感染可诱发甲亢危象。

诊断标准

有高代谢症群，血清总甲状腺素(TT4)≥180.6nmol/L(14μg/dl)，总三碘甲状腺原氨酸(TT3)≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游离甲状腺素指数(FT4I)≥12.8。甲亢的病情以TT4最高水平<1.4倍正常值上限者为轻度甲亢;>1.4倍正常值上限为中度甲亢;有危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭、肌病等为重度甲亢。

鉴别诊断

1.妊娠期单纯甲状腺肿大

尤其孕妇为神经质者，其精神情绪方面的表现与甲亢孕妇极为相似，但脉搏<100次/min，脉压差<50mmHg(6.7kPa)，手心冷，无微小震颤，膝反射正常，甲状腺肿大不显著，无血管震颤感及杂音可闻，无眼神凝视及突眼。实验室血清检查各项甲状腺功能指标均在妊娠期正常值范围内。

2.亚急性甲状腺炎

(1)甲亢期：为青春期或高龄孕妇妊娠期最常见的甲状腺疾病。病人常有新陈代谢亢进的临床表现，如心悸、怕热、多汗、精神紧张、心急易怒、手抖等甲亢表现。血清TT4、TT3、FT4、FT3等均有所升高，因而常误诊而给予ATD治疗。但病人常有病毒感染病史、起病急骤、畏寒发热，最富特征的是甲状腺肿大、疼痛，肿痛可先从一侧开始，然后扩大至另一侧，继而累及全甲状腺，病变腺体质地坚硬、触痛，在咀嚼、吞咽、转动颈部或低头动作时疼痛加重。血沉明显加速(50～100mm/h)。

(2)缓解期：进入缓解期时，甲状腺肿痛减轻，血清T4、T3浓度下降。

3.桥本(Hashimoto)病 ：是甲状腺肿大主要原因之一，常以不明原因心跳、气短、胸闷、四肢无力为主要症状就诊。其甲亢期与本病鉴别极为困难。这两种自身免疫性疾病可同时并存，称Hashitoxicosis。桥本甲状腺炎的甲状腺肿较大，质结实，偶有触痛。甲亢期间实验室血清检查难以鉴别。可用小针穿刺做细胞学检查，结果准确可靠，且简单安全。

1.抗甲状腺药物

目前ATD治疗仍然是妊娠期甲亢的首选治疗方式，应力争在尽可能短的时间内恢复正常的甲状腺功能，并用有效而最低的剂量维持。FT4或FT4可维持在正常的高值或稍高于正常值。一般认为，PTU和甲巯咪唑(他巴唑)均可用于孕妇，但有报道认为PTU较甲巯咪唑更适合于妊娠期甲亢。ATD治疗开始时，甲巯咪唑的剂量20～40mg/d，或PTU200～400mg/d，分两次口服。症状严重时，开始的剂量为PTU 600mg/d，或甲巯咪唑60mg。对于孕28周诊断为甲亢的病人，开始治疗时宜住院，以预防孕妇和胎儿发生各种危险的并发症。

治疗2～6周后，甲亢症状开始改善，脉搏减缓，体重增加。此后应每隔2～3周复查甲状腺功能，在病人症状和甲状腺功能改善后，可逐步减量，直至以最低剂量维持甲状腺功能在正常水平，如PTU 100mg/d，或MMI 10mg/d。到妊娠32～36周，部分病人可停药，但病史长且甲状腺肿大明显的病人不应停药。如在妊娠后期，PTU用量<200mg/d、甲巯咪唑<20mg/d，则大多数新生儿不会发生甲状腺功能低下。如孕妇在ATD治疗期间，引发胎儿甲状腺肿、甲状腺功能减退时，可经羊膜腔注射L-T4，剂量为250μg/周。

产后哺乳不是ATD的禁忌证，PTU通过乳汁的量甚少，甲巯咪唑稍高。在PTU 150mg/d或甲巯咪唑10mg/d剂量下，哺乳并无危险。如监测新生儿的甲状腺功能，则ATD更安全。有报道ATD治疗可诱发胎儿皮肤发育不全，因而有作者建议用超声波监测胎儿在宫内的发育情况。

2.β-肾上腺素受体阻滞药

主要为普萘洛尔(心得安)，可引起胎儿心动过缓、体重低、分娩期低血糖和新生儿对缺氧的反应降低等。在妊娠后期并非绝对禁忌的用药。但应在短期内使用，以改善症状，或作为甲状腺术前准备。较长时间使用β-肾上腺素受体阻滞药，可能引起更多的妊娠并发症，使自然流产率升高。

3.甲状腺素制剂

一般认为，ATD联用甲状腺素制剂没有好处，因为联用甲状腺素制剂后，需增加ATD的剂量，可能导致胎儿甲状腺功能减退、甲状腺肿。

4.手术治疗

大多数妊娠期甲亢可ATD治疗，如对ATD有过敏反应、无效或有严重药物反应时，可待妊娠中期(3个月)，经药物准备后施行甲状腺次全切除术。在完备的准备下手术，一般比较安全，但也可因此发生早产、流产或死产，因此应慎重选择手术治疗。

5.放射性131I治疗

尽管胎儿甲状腺在第10周后才有浓聚131I的功能，但仍应禁止用放射性131I治疗妊娠甲亢。131I致胎儿甲状腺功能减退已有报道。尚未见到妊娠10周内，意外应用131I导致胎儿畸形的报道，但如在妊娠10周后意外应用131I，应终止妊娠。

6.甲状腺危象处理

妊娠期甲亢未控制又停止了治疗，则在产科手术、产后出血和产褥感染时可诱发甲亢危象。应立即支持疗法及对症处理：

(1)大剂量抗甲状腺药物：丙或甲硫氧嘧啶100～200mg，1次/6h。甲巯咪唑或卡比马唑(甲亢平)10～20mg，1次/6h，口服。

(2)复方碘溶液口服30滴/d。

(3)普萘洛尔(心得安)口服20～40mg，每4～6h一次或静脉注射0.5～1mg。

(4)利舍平1～2mg，肌注，1次/4～6h。

(5)氢化可的松300～500mg/d，静脉滴注。

(6)广谱抗生素，预防控制感染。

(7)其他：物理降温，吸氧、镇静解热剂;纠正水和电解质紊乱及心力衰竭。