老年人非霍奇金恶性淋巴肿瘤

老年人非霍奇金恶性淋巴肿瘤是一组异质性恶性肿瘤，以恶性B淋巴细胞或T淋巴细胞克隆性增殖为特征。通常起源于淋巴结，也可起源于身体的任何器官。非霍奇金病以往称作网状细胞肉瘤、淋巴肉瘤。淋巴结肿大是本病最常见的表现。绝大多数的患者因淋巴结肿大就诊。

1.感染

非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒，细菌，放射线以及某些化学物质等多种因素。

2.机体的免疫功能障碍

机体的免疫功能障碍与非霍奇金淋巴瘤发病有关。艾滋病，某些遗传性，获得性免疫缺陷疾病或自家免疫性疾病，如共济失调-毛细血管扩张症，类风湿关节炎，系统性红斑狼疮，低γ球蛋白血症以及长期接受免疫抑制剂治疗（如器官移植等疾病）所致免疫功能异常均为非霍奇金淋巴瘤发病的高危因素。

3.长期服用苯妥英钠

核爆炸及核反应堆意外的幸存者，接受放疗和化疗的肿瘤患者发病危险增加，长期服用苯妥英钠可引起淋巴组织增生，其中部分患者可能发生非霍奇金淋巴瘤。

1.病理组织学特点

非霍奇金淋巴瘤病理组织学特点：

(1)病变部位正常淋巴组织结构全部或部分破坏。

(2)呈现大量单一异型淋巴细胞。

(3)异型淋巴细胞可浸润被膜及邻近正常组织。

(4)出现较多病理分裂象。

2.病理组织学分类 非霍奇金淋巴瘤的病理学分类经历了一系列演变。20世纪60年代广泛采用Rappaport提出的单纯形态学分类。70年代随免疫学的发展和单克隆抗体技术的应用，出现了区分B淋巴细胞和T淋巴细胞来源的Lukes-Collins及Keil等免疫学分类。80年代为便于国际学术交流制定了工作分类(working formulation)。基于近10余年来非霍奇金淋巴瘤免疫学、细胞遗传学和临床研究取得的巨大进展提出了“修改的欧洲-美洲淋巴组织肿瘤分类(REAL分类)”(1994)，在此基础上由世界卫生组织邀请有关专家制定了“造血和淋巴组织肿瘤的世界卫生组织分类(WHO分类)”(1997)。WHO分类的特点是强调根据非霍奇金淋巴瘤病理组织学、免疫学表型、细胞遗传学和临床表现、病程、原发部位诸特征将非霍奇金淋巴瘤界定为不同的疾病类型(entity)。新分类虽然类型繁多，但进一步阐明了非霍奇金淋巴瘤各疾病类型间的不同生物学和临床特点，使诊断和治疗可能区别对待，更具有针对性、更趋合理化、个体化，以提高疗效、改善预后。目前我国正在推广应用“WHO分类”。

1.淋巴结肿大

淋巴结肿大是本病最常见的表现，绝大多数患者因淋巴结肿大就诊，淋巴结常呈无痛性，进行性肿大及“橡皮样”感，常见颈部、腋窝、腹股沟部、腹部及纵隔淋巴结肿大，肿大淋巴结可压迫临近的淋巴管、血管、气管等，引起肢体水肿，上腔静脉压迫综合征等。

2.淋巴结外病变的表现

1/3非霍奇金淋巴瘤原发于淋巴结外器官的淋巴组织，常表现腹痛，呕吐，腹泻，胃肠道出血，梗阻和穿孔等，原发呼吸道淋巴瘤可表现为胸痛，咳嗽，咯血，呼吸困难，原发咽淋巴环淋巴瘤可有鼻塞，血涕，耳鸣，听力减退，咽部不适，溃疡，扁桃体肿大等；原发中枢神经系统淋巴瘤表现为头痛，呕吐，麻痹和意识障碍，淋巴瘤累及骨骼则骨痛，活动受限或病理性骨折，淋巴瘤累及骨髓可有贫血，出血，皮肤病变可表现皮肤斑丘疹、肿块、溃疡等。总之，非霍奇金淋巴瘤可原发或转移至全身任何器官导致出现相应器官受累的症状，体征，使临床表现多种多样，变化多端。

3.全身症状

初诊有少部分患者出现如发热，盗汗，消瘦和皮肤瘙痒等全身症状。

1.实验室检查

（1）血液学检查　早期患者血象多正常，若继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生贫血、血小板减少及出血。

（2）生化检查 可有血沉、血清乳酸脱氢酶、β2微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。

（3）免疫学表型检测　组织切片免疫组化染色方法或流式细胞术应用单克隆抗体进行免疫学表型检测，可用于NHL的鉴别诊断、诊断和分型。

（4）细胞遗传学绝大多数的非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常，常见为染色体易位、部分缺失和扩增等。

2.其他辅助检查

（1）淋巴结活检有利于病理诊断。

（2）放射线检查　所有患者都应拍X线胸部正侧位片，如胸片发现异常或可疑应进一步做电子计算机断层扫描（CT）。

（3）超声波检查　B超能协助确定肝脾肿大，也能发现肝脾组织中的肿瘤性结节，但无法发现弥漫性浸润。B超可以帮助发现后腹膜、腹主动脉旁的肿大淋巴结。

活体组织病理学检查，是非霍奇金淋巴瘤确诊的主要依据，必不可少，与造血系统肿瘤鉴别还需进行骨髓细胞学检查，本病的病理学诊断已发展为在传统的形态学基础上结合免疫学标志，细胞遗传学及基因标志的多指标综合诊断，从而提高诊断的正确率。

鉴别

本病应注意与淋巴结结核(常见淋巴结肿大、发热、盗汗)、病毒感染如传染性单核细胞增多症(常表现发热、淋巴结及肝脾肿大)、局部感染引起的淋巴结炎、淋巴结转移癌、结节病、巨大淋巴结增生以及舍格伦综合征等鉴别；胃肠道淋巴瘤应注意与胃肠道癌鉴别；累及纵隔淋巴结应注意与肺癌及胸腺瘤鉴别；也需与急性及慢性白血病、恶性组织细胞增多症、霍奇金淋巴瘤等造血系统肿瘤鉴别。

1.惰性非霍奇金淋巴瘤的治疗

惰性非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤及蕈样真菌病。惰性非霍奇金淋巴瘤自然病程长，进展缓慢。惰性淋巴瘤早期（Ⅰ、Ⅱ期）很少见，不超过10%，且主要为滤泡型。治疗多推荐区域照射，即照射受累淋巴结区及其两侧各一邻近未受累淋巴结区。

2.侵袭性非霍奇金淋巴瘤的治疗

侵袭性淋巴瘤包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤（Ⅲ级）、外周T细胞淋巴瘤（特指的和非特指的亚型）及间变性大细胞淋巴瘤。此类淋巴瘤病情进展较快，迅速经淋巴路及血行播散，自然病程短，不治疗多于1、2年内死亡。经化疗及放疗，40%可能长期存活。化疗敏感者疗效较好，长期无病生存率为30%～40%。

3.高侵袭性淋巴瘤

（1）Burkitt淋巴瘤呈高度侵袭性，多见于儿童，发病呈地方性及散发性。多原发淋巴结外部位如颌面部及腹部，易播散至骨髓及中枢神经系统。治疗应给予短期积极的强化联合化疗，应用包括较大剂量环磷酰胺、甲氨蝶呤或阿糖胞苷以及联合阿霉素、长春新碱、依托泊苷及泼尼松等组成联合化疗方案，并予中枢神经系统预防治疗，疗效显著提高，2年无病生存率高。

（2）淋巴母细胞淋巴瘤 治疗采用高危急性淋巴母细胞白血病的治疗策略，给予积极的诱导化疗（常用蒽环类药、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松、门冬酰胺酶、阿糖胞苷等）及中枢神经系统预防治疗（如鞘内注射甲氨蝶呤或全身应用大剂量甲氨蝶呤联合亚叶酸钙解救）。完全缓解后给予巩固化疗。并应用甲氨蝶呤、巯嘌呤（6-巯基嘌呤）、长春新碱、泼尼松等药进行维持治疗。成人的5年生存率为30%～40%，新近应用新的强化化疗方案疗效明显提高。高危患者可进行大剂量化疗/放疗联合自体或异体造血干细胞移植。

预后

非霍奇金病预后主要与病理类型有关。低度非霍奇金病病程较长，但缺乏有效的根治方法，常呈慢性过程并伴多次复发，病程可长达5～10年。也可转变为其他类型，对化疗产生耐药而致死亡。现代治疗对于中度及高度非霍奇金病已取得明显的疗效，经有效治疗生存期一般均可达到2年以上。

非霍奇金病预后不良的因素包括：①年龄>60岁；②临床分期为Ⅲ期或Ⅳ期；③2个或2个以上的结外淋巴瘤；④全身情况差；⑤血清乳酸脱氢酶升高；⑥组织学类型属中度或高度恶性；⑦有全身症状即B症状；⑧肿块≥10cm；⑨T细胞表型；⑩增殖指数高；⑪非随机性染色体异常。其中最重要的因素为组织学类型。低度恶性转变为中、高度恶性的淋巴瘤比初发时即为中、高度恶性的淋巴瘤的预后差。