卵巢肿瘤

卵巢肿瘤在月经初潮早、绝经晚、未产的妇女发病率高，而分娩次数多，哺乳和口服避孕药的妇女发病危险减少。这种“不断排卵”致癌学说，认为排卵造成卵巢上皮细胞的损伤，反复损伤和修复过程促发癌变。

遗传因素：是近年来研究的较多的病因之一，多数病例由常染色体显性遗传。母亲或姐妹中有一种或两种癌患者，本人患卵巢恶性肿瘤的危险性是50%。

较小的肿块一般不产生症状，偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块，表面光滑，无压痛，有囊性感。多数良性肿瘤以输卵管形成一较长的柄蒂，因肿瘤与周围组织多无粘连，故移动性较大，常可将肿块自下腹一侧推移至上腹部。

恶性肿瘤生长迅速，肿块多不规则，无移动性，可伴腹水，短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。

功能性卵巢肿瘤如粒层细胞瘤，因产生大量雌激素，可引起性早熟的症状。女性特征如体格、乳腺、外生殖器均发育迅速，并出现月经，但不排卵。骨骼发育可超越正常范围。尿中雌激素增高，同时尿中促性腺激素亦升高，超出一般规律而达成人水平。

中等大小、蒂部较长的卵巢肿块（包括潴留性卵巢囊肿）可发生瘤体和蒂部扭转。一旦扭转，可发生出血和坏死，临床上表现为急腹症，患儿可有腹痛，恶心或呕吐，检查时肿瘤部位腹肌紧张，压痛明显，患儿可有体温升高和白细胞计数增多。肿瘤较大时，压迫邻近器官，可致排尿及排便困难。

今仅简述多见于小儿的卵巢肿瘤：

(1)无性细胞瘤(dysgerminoma)：亦称生殖细胞癌，是儿童及青春期最常见的恶性生殖细胞瘤，在形态学及生物学上相当于睾丸生殖细胞癌及松果体区，前纵隔，腹膜后的性腺外生殖细胞癌。

腹部肿块的症状及体征发展相对迅速，除肿瘤扭转外，不常有腹痛，75%病例诊断时属Ⅰ期，可有局部扩散，区域淋巴结转移及远距离转移到肺，肝或膈上淋巴结，无性细胞瘤是一大结节状瘤，可达20cm直径，多发生于右侧，双侧同时发生者占5%～10%，14%～25%为混合型无性细胞瘤，即含其他生殖细胞瘤成分，如性腺母细胞瘤，不成熟畸胎瘤，内胚窦瘤，成熟畸胎瘤和绒癌。

如肿瘤限局于卵巢，仅做患侧卵巢及输卵管切除，加或不加放疗，存活率相似，可达80%以上，如为Ⅱ～Ⅳ期则须用综合治疗。

根据FIGO(international federation of gynaecology and obstetrics)的卵巢肿瘤分期：

Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢。

Ⅱ期：肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，有盆腔扩散。

Ⅲ期：肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，并有腹腔内转移，扩散到盆腔外和(或)腹膜后淋巴结。

Ⅳ期：远距离转移。

(2)内胚窦瘤：几乎代表了所有高度恶性的胚胎性上皮瘤，其特点是胚胎性细胞(embryonal cells)，呈疏松网状结构，类似于鼠胎盘内胚窦的特殊的血管周围结构，以及细胞内外都存在有PAS反应阳性的玻璃样小体(hyaline corpuscle)，这种肿瘤也曾称为卵黄囊瘤(yolk sac tumor)，而且含有许多类似卵黄囊空泡的小囊。

本瘤恶性度高，迅速向淋巴道和腹腔组织扩散，故病程短，较常伴腹痛，诊断时多属Ⅲ期，平均诊断时年龄为18～19岁，可查出血清AFP增高，须注意婴儿(<6个月)正常情况也可能AFP增高。

手术加多种药物联合治疗如VAC方案(长春新碱，放线菌素D，环磷酰胺)或PVB(顺铂，硫酸长春碱和博来霉素)能提高存活率达45%～72%。

(3)胚胎癌(embryonal carcinoma)：约占卵巢恶性瘤的4%，平均诊断时年龄为14岁，除腹部肿块外，半数患者有腹痛，肿瘤表面平滑，最大径可达10～20cm，虽然镜下像内胚窦瘤，但细胞不分化，核分裂象，出血和坏死更显著，无Schiller-Duval小体，临床上内分泌表现的发生率更高，包括妊娠反应阳性，HCG增高，诊断时60%属Ⅰ期病变，偶为双侧病变，Ⅰ期病变仅做患侧卵巢和输卵管切除，存活率可达50%，放疗效果不明显，化疗可参照内胚窦瘤。

(4)畸胎瘤：是生殖细胞瘤中最常见的，可分为成熟型(99%)与不成熟型(1%)，成熟型包括：①典型囊性及实性畸胎瘤，常包括3个胚层;②单胚层病变包含甲状腺组织，类癌，神经外胚层瘤或甲状腺类癌(thyroid carcinoid)，除神经外胚层病变外，小儿及青春期的这些肿瘤均属良性，但有报告恶性变者，未成熟型占小儿恶性卵巢瘤的7.4%，诊断时平均年龄是11～14岁，半数发生于月经来潮前，除腹部肿块外，常有腹痛，由于迅速生长及浸润被膜，故手术时50%患者的肿瘤已超出卵巢，肿瘤可扩展到腹膜，区域淋巴结，肺和肝，如肿瘤破溃则预后恶劣。

典型肿瘤有包膜，最大径可达15～20cm，切面有囊性及实质部分，根据卵巢肿瘤神经上皮的含量又分为不同等级：

0级：仅成熟组织。

1级：主要是成熟组织，有些不成熟成分，一切片仅于1低倍视野见神经上皮。

2级：中等量不成熟成分，一切片可见1～3低倍视野神经上皮。

3级：多量不成熟成分，一切片可见4低倍视野神经上皮。

综上情况，即根据神经上皮量来判断不成熟的等级，0级以上判为恶性。

如病变在Ⅱ期Ⅱ级以下可仅做患侧卵巢及输卵管切除，否则须加化疗，用VAC及顺铂以控制局部复发和转移。

(5)恶性混合性生殖细胞瘤(malignant mixed germ cell tumor)：占小儿及青春期卵巢生殖细胞瘤的20%及恶性卵巢生殖细胞瘤的8%，平均诊断时年龄为16岁，40%是月经初潮前女孩，术前须测AFP和HCG，因肿瘤可含内胚窦瘤及胚胎癌成分，双侧病变可多达20%，故手术时须检查对侧卵巢。

预后决定于组织结构，存活率约为50%，用化疗如长春新碱，放线菌素D，环磷酰胺，和顺铂，硫酸长春碱，博来霉素可改善预后。

(6)粒层-卵泡膜细胞瘤(granulosa-theca cell tumor)：占小儿卵巢瘤的3%，平均诊断时年龄是8岁，60%病儿有性早熟，多为单侧病变，恶性趋向低，做患侧卵巢及输卵管切除，放疗，化疗只用于晚期和复发病例。

(7)上皮性肿瘤：罕见于青春期前女孩，病理上又可分为浆液性，黏液性，子宫内膜异位(endometriosis)或透明细胞瘤，表现有不同程度的细胞形态可为良性或恶性边缘直至恶性。

1.腹水细胞学检查

下腹髂窝穿刺，如腹水少可经后穹隆穿刺，抽腹水查癌细胞。

2.肿瘤标记物测定：

（1）CA125

对诊断卵巢上皮性癌有重要参考价值，特别是浆液性囊腺癌，其次是宫内膜样癌。浆液性囊腺癌的检测阳性率在80%以上，90%以上CA125水平随病情缓解或恶化而消长，因此还可以作为治疗后的监测。晚期卵巢癌阳性率高，但Ⅰ期卵巢恶性肿瘤阳性率仅50%。临床上CA125≥35U/ml为阳性标准。CA125并非特异性，部分妇科非恶性疾病如急性盆腔炎，子宫内膜异位症，盆腹腔结核，卵巢囊肿，子宫肌瘤及一些非妇科疾病的CA125值也时有升高。

（2）AFP

对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。含内胚窦瘤成分的混合瘤、无性细胞瘤和胚胎瘤，部分未成熟畸胎瘤也可升高。AFP可以作为生殖细胞瘤治疗前后及随访的重要标记物。正常值<29µg/L。

（3）HCG

原发性卵巢绒癌成分的生殖细胞瘤患者血中HCG异常升高，正常非妊娠妇女血清B亚单位的HCG值阴性或<3.1mg/ml。

（4）CEA

有些卵巢恶性肿瘤晚期，特别是黏液性囊腺癌CEA异常升高。但并非卵巢肿瘤的特异性抗原。

（5）LDH

部分卵巢恶性肿瘤血清中LDH升高，特别是无性细胞瘤常常升高，但并非卵巢肿瘤特异性指标。

（6）性激素

粒层细胞瘤、卵泡膜瘤可产生较高水平雌激素；黄素化时，也可以分泌睾丸素。浆液性、黏液性或纤维上皮瘤有时也可以分泌一定量的雌激素。

3.流式细胞仪细胞DNA测定

流式细胞术（Fcm）方法通过流式细胞仪分析DNA之方图了解肿瘤DNA含量。卵巢恶性肿瘤DNA含量与肿瘤的组织学分类、分级、临床分期、复发及生存率相关。Khoo对53例Ⅲ期卵巢恶性肿瘤进行Fcm检查，发现其中30%肿瘤为DNA二倍体，那些二倍体肿瘤患者生存率（65%）明显优于异二倍体（31%）。Vergote探讨290例Ⅰ期上皮性卵巢恶性肿瘤预后与DNA倍体的关系，发现二倍体肿瘤多为Ⅰ期G1，黏液性或宫内膜样癌，而异二倍体肿瘤多为Ⅰc期G3，浆液性或透明细胞癌，低危组（二倍体肿瘤）无复发，而高危组（异二倍体肿瘤）中25%复发。Trope等认为DNA倍体分析是仅次于组织学分级的重要预后指标。

4.影像学检查

（1）超声检查 是诊断卵巢肿瘤的重要手段。可以判断肿瘤大小、部位、质地、与子宫的关系及有无腹水等。良恶性的判断依经验而定，可达80%～90%。但肿瘤在2cm以下者超声诊断困难。阴道超声检查，特别是阴道彩色多普勒超声检查可以显示肿瘤内血流变化，为鉴别良性与恶性提供参考。

（2）CT、及MRI检查 对判断肿瘤大小、质地、与盆腔各脏器之间的关系，特别对盆腔和主动脉旁淋巴结增大有一定价值。

（3）淋巴管造影 可显示髂脉管和腹主动脉旁淋巴结及其转移征象，提供术前估价及淋巴结清扫术准备。

5.其他

必要时选择以下检查：

（1）胃镜、结肠镜 以鉴别原发性胃肠道原发癌的卵巢转移癌。

（2）静脉肾盂造影 了解肾脏的分泌和排泄功能，泌尿道压迫和梗阻症状。

（3）放射免疫显像 用放射性核素标记抗体为肿瘤阳性显像剂，进行肿瘤定位诊断。

（4）腹腔镜检查 对临床难以定性的盆腔肿块，腹水患者腹腔镜检取活检，取腹水做病理学和细胞学检验定性及初步临床分期。

1.临床诊断

主要依靠临床征象，如患者感腹胀、便秘、尿频，自觉腹部有肿块。有些肿瘤可弓！起性早熟、绝经后出血、男性化等等。应首先行妇科检查，若在子宫旁们及一例或双侧囊性或实质性球形肿块及其他盆腔异常情况，均应进一步采用各种方法加以确诊。

2.超声检查

可协助盆腔或腹部肿瘤的定位，其准确率高达90%以上；区分囊性或实性肿瘤、子宫或附件；鉴别卵巢肿瘤、腹水或包裹性积液。

3.细胞学诊断

卵巢肿瘤合并腹水可做腹水穿刺查癌细胞。阴道后穹隆涂片查癌细胞虽阳性率不高，但对病人完全无害，故也不失为一种诊断方法。在某些卵巢肿瘤中，因分泌雌激素，尤其在绝经后涂片呈雌激素高度影响，可协助诊断。

4.X线检查

在成熟性畸胎瘤的腹部平片上可见到牙齿、骨骼及透明阴影。乳头状囊腺瘤的X线片中可见到钙化灶。肠道造影可排除肠肿瘤，并协助了解肿块位置。气腹及子宫输卵管造影对鉴别盆腔肿块来源也有一定帮助。

5.腹腔镜检查

在内窥镜直视下能早期明确诊断，做活检，判断肿瘤性质、浸润范围，协助分期及观察化疗效果等，对判断预后及指导治疗方面均有一定价值。

6.激素测定

患女性化肿瘤时血、尿中雌激素水平升高，患男性化肿瘤时尿中17一羟、17一酮类固醇升高。如有卵巢绒毛膜癌，血、尿中绒毛膜促性腺激素量增高。

7.淋巴造影

可作为恶性肿瘤估计分期方法之一。

8.免疫诊断

生物化学诊断、染色体检查尚属实验研究，距临床应用还有一定距离但为发展的方向。

肿块较大并向腹腔内生长时，可行钡餐造影，应与腹腔内或腹膜后其他肿块鉴别，临床上曾有将异位肾误诊为卵巢肿瘤而行手术探查者，应引起注意。

卵巢肿瘤发生扭转时，则须与其他急腹症如阑尾炎，梅克尔憩室炎相鉴别。

1.手术治疗

（1）全面确定分期的剖腹术。

（2）再分期手术 指首次手术未进行确切分期。也未用药而施行的全面探查和完成准确分期。

（3）肿瘤细胞减灭术 尽最大努力切除原发病灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径<2cm。最初手术彻底程度直接影响化疗的有效率和生存期。

（4）“中间性”或间隔的肿瘤细胞减灭术 某些晚期卵巢癌估计难以切净而先用几个疗程（少于6个疗程的非全疗程）化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减瘤术易行，但对术后化疗不利，应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于瘤体大，固定，有大量腹水者，先行1～2个疗程化疗，称先期化疗，使腹水减少，肿块缩小，松动，可 提高手术质量。

（5）再次肿瘤细胞减灭术 指对残余瘤或复发瘤的手术，但如果无有效的二线化疗药物，该手术价值有限。

（6）二次探查术 指经过理想的肿瘤细胞减灭术后1年内，又行至少6个疗程的化疗，经临床体检及辅助或实验室检测（包括CA125等肿瘤标记物）均无肿瘤复发证据者再次剖腹探查术。

目前尚无前瞻性资料显示二次探查术有明显延长患者生存期及减少复发率的报告。一些研究已证实，二次探查术阴性患者中40%～60%复发，复发多在术后3年内发生，复发与肿瘤的临床分期、细胞分级和最初手术的残瘤范围有关。因此不主张常规用二次探查术。二次探查术可选择性用于某些患者，作为判断化疗效果；或一些CA125升高而临床未发现病灶者，尤其那些肿瘤分级G3及初次手术残瘤较大的高危（复发）患者。而交界性肿瘤、Ⅰ期上皮性瘤、恶性生殖细胞瘤和性索间质瘤不主张二次探查术。用腹腔镜行二次探查术复发率高，不能代替二次探查术。

2.化疗

（1）适应证 化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，必须及时、足量和规范。化疗是手术疗效的保证，两种方法缺一不可。卵巢恶性肿瘤除ⅠA高分化肿瘤外，其余ⅠB期及ⅠB期以上者，术后均应辅助化疗。对ⅠA期病理3级（G3）也应考虑化疗。

化疗疗效与初次肿瘤细胞减灭术残余瘤大小有关，残余瘤越小，疗效越好。美国GOG研究中术后肉眼无残余瘤者，残余瘤≤2cm者和残余瘤>2cm者，化疗后4年生存率分别为60%，35%和20%。

（2）常用的化疗药物 美法仑（L-PAM）、环磷酰胺（CTX）、异环酰胺（IFO）、塞替派（TSPA）、六甲蜜胺（HMM）、多柔比星（阿霉素）、氟尿嘧啶（5-Fu）、甲 氨蝶呤（MTX）、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、紫杉醇（Taxol）、放线菌素D（更生霉素）、博莱霉素（BLM）、托布特肯（TPT）、长春新碱 （VCR）、依托泊苷（足叶乙甙，Vp-16）、硝卡芥（消瘤芥，CLB）。

（3）常用化疗方案 治疗卵巢癌的化疗方案较多，应根据肿瘤的病理类型选择不同的方案。一般认为联合化疗优于单药化疗，通常多采用联合化疗：

以 DDP为基础的联合化疗方案已被广泛用于治疗卵巢癌，其总的有效率为70%～80%，40%～50%可达临床完全缓解（CR），其中的25%无瘤存活达5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案，作为一线标准化疗方案，而在欧美使用TP方案用于晚期卵巢癌，其有效率最高。

（4）化疗途径和期限 化疗途径应以全身化疗为主（静脉或口服），也可配合腹腔化疗及动脉插管化疗或介入化疗。

3.中医治疗

1.验方：地鳖蟾蜍汤：地鳖虫、蟾蜍、大茯苓、猪苓、党参各15g，白花蛇舌草、苡仁、半枝莲各18g，三棱、白术各10g，莪术12g，甘草3g。水煎3次，分3次服。如无明显反应可连服2—3个月以上。

2.偏方：核桃树枝30g，紫草根30g，水煎服。

3.食疗方：

方1：土茯苓龙葵树子蛇舌猪肉汤

【用料】龙葵40g，葵树子40g，白花蛇舌草40g，土茯苓40g，蜜枣两个，猪肉240g，细盐少许。

【制法】①将龙葵、葵树子、白花蛇舌草和土茯苓分别用清水浸透，洗干净，备用。

②蜜枣、猪肉分别用清水洗干净，备用。

③将以上材料全部放入瓦煲内，加入适量清水，先用猛火煲至水滚，然后改用中火煲2 小时左右，以少许细盐调味。

方2：马鞭苦瓜薏米猪肉汤

【用料】马鞭草40g，生薏米80g，苦瓜500g，猪肉240g，蜜枣4个，细盐少许。

【制法】

①拣选新鲜苦瓜,切开，去核，切件，洗干净，备用。

②马鞭草、生薏米分别用清水浸透，洗干净，备用。

③猪肉、蜜枣现分别用清水洗干净，备用。

④瓦煲内加入适量清水，先用猛火煲至水滚，然后放入以上全部材料，候水再滚起，改用中火继续煲2小时左右，加入少许细盐调味，即可以饮用。

1.腹部疼痛

女性患了卵巢囊肿，囊肿会逐渐长大，长大到一定的程度，就会造成压迫感、坠胀感，让女性腹痛，在性交的时候巨疼，在月经的时候痛经更厉害。

2.月经不调

卵巢囊肿“临幸”的女性，一定会有月经不调的症状。月经不调的表现因人而异，有的会经期加长，有的会经血量多，有的会经期减短，一般都会痛经。

3.腹部增大

卵巢囊肿的体积会慢慢增大，渐渐地女性的腹部可以感觉到肿块，女性可以呈现腹部增大、腰部变粗的现象。

4.容颜早衰

女性的卵巢，是女性之美之所属，没有健康的卵巢，女性不会有美丽的容易，卵巢囊肿后，女性就会容颜早衰。

“三早”政策

1、净化环境，减少污染，优生民族。把环境因素和遗传因素结合起来，在群体水平、细胞水平和分子水平上，进行流行病学和病因学调查，阐明外因如何通过内因起作用，做到早预防。

2、提高和增加检查的手段和方法，做到早诊断。

3、改进治疗，提高疗效，使基础研究与临床研究结合起来，做到早治疗。

试行政策

(1)定期普查(一年左右)，原则上不限年龄。

(2)扩大30岁以上妇女的卵巢探查和预防性切除的手术适应症。

(3)卵巢探查时，凡可疑病变均应争取病理确诊。

(4)广泛开展和总结各型超声仪诊断卵巢肿瘤的研究，有条件者，可开展电子计算机断层扫描(CT)。

(5)选择性地进行淋巴管造影术和腹腔镜检查术。

(6)有腹水时，常规瘤细胞检查。

(7)积极处理绝经后可触及卵巢综合征。

(8)开展卵巢肿瘤的免疫和生化诊断研究，提高其特异性和准确性。

(9)对卵巢癌高发家族和多原发性癌患者的婚姻和子嗣，定期开展医学遗传学咨询，确定遗传方式，推算出预期危险率、监测高危人群，逐步开展环增工程与遗传工程的研究和应用。

(10)举办卵巢肿瘤防治训练班，培养防治骨干，建立诊疗常规，更新治疗设备和技术，充分地利用各边缘学科领域的先进成果，根据需要和可能，制定较为统一的防治对策的监测方法，进一步搞好卵巢肿瘤的防治工作。