卵巢恶性腹膜间皮瘤

卵巢恶性腹膜间皮瘤是比较罕见的肿瘤，它起源于间皮细胞或间皮下一种比较原始的先驱细胞。可以发生在任何被间皮覆盖的体腔上皮上，其中以胸膜间皮瘤最为常见，腹膜次之，而在心包膜及睾丸鞘膜极少见。恶性腹膜间皮瘤是原发于腹膜的恶性肿瘤，过去曾被称为腹膜癌病。由于其组织结构复杂多样，部分与转移性腺癌的形态学十分相似，诊断比较困难，在女性患者极易误诊为卵巢癌。随着流行病学、组织化学、免疫组化、电镜超微结构的研究，对间皮瘤的实质有了进一步的了解。

恶性间皮瘤与接触石棉有关。间皮瘤的发生和接触石棉粉尘有关。从接触石棉到间皮瘤发病，短不到1年，长可达50年以上，有一个比较长的潜伏期，平均33～43年，故发病年龄以50～70岁多见，男性多于女性，约为2：1，这可能是男性从事职业性石棉接触较多的缘故。间皮瘤的发生还可能与放射性物质、病毒、遗传、个体敏感性及慢性炎症等刺激有关。盆、腹腔恶性肿瘤放射治疗后发生恶性间皮瘤的也有报道，其潜伏期往往比较长。可见间皮瘤的发生与其他肿瘤同样存在多方面的因素。

1、接触石棉

(1)接触途径：

职业、环境及石棉工人的家庭成员。

其中最主要的接触是职业。

(2)机制：

石棉纤维吸入呼吸道，通过横膈或血流吸入腹腔，在组织中形成石棉小体，抑制自然杀伤(NK)细胞的活性，诱发间皮增生、非典型增生，甚至引起癌变。

(3)致癌力因素：接触的时间、数量量，石棉纤维的类型、特性、长度，宿主的敏感性。

接触的量越大和时间越长，发现腹膜间皮瘤的机会越多。

人的间皮瘤主要是由青石棉所引起，其次是铁石棉和透闪石。

(4)潜伏期：

平均33～43年。

2、放射性物质、病毒、遗传、个体敏感性及慢性炎症等刺激。

最常见的症状是腹胀、腹痛、腹水和腹部包块。绝大多数患者有浆液性或血性腹水，增长迅速，尤其以弥漫型间皮瘤更为多见。腹痛多样，可以是无明确定位的灼热感或隐痛不适，亦可呈剧烈痉挛性腹痛，排尿、排便时加重，常伴有乏力、消瘦、食欲减退等全身症状。个别患者可能产生抗利尿激素、生长激素、促肾上腺激素或胰岛素样物质，可发生低血糖症状等，血小板增多症及血栓栓塞也比较常见。转移和临床分期：此瘤主要沿浆膜和间皮下组织增殖扩展，虽然可以累及腹腔内器官，但常常仅限于表面，很少侵犯深层组织。偶尔肿瘤还可以经横膈直接蔓延至胸腔及纵隔器官。一般认为远处转移的倾向较一般癌瘤小，但在尸检中发现局部浸润和转移亦很常见。局部浸润胃肠道，可侵及黏膜下甚至黏膜层。转移可以通过淋巴和血源发生于任何器官，以肝、肺常见，肾上腺、甲状腺、肾、胰腺和骨次之。

一、流行病学

男性患者多于女性，二者之比1.5∶1。

平均发病年龄是49～53岁，年幼患者少见。

二、症状

1、腹部症状

(1)腹胀

(2)腹痛：腹痛多样，排尿、排便时加重。

(3)腹水：多数患者有浆液性或血性腹水，弥漫型间皮瘤多见。

(3)腹部包块。

(4)少数患者初期表现为慢性小肠梗阻。

2、全身症状

(1)乏力、消瘦、食欲减退等

(2)可产生抗利尿激素、生长激素、促肾上腺激素或胰岛素样物质，引起发生低血糖症状、血小板增多症及血栓栓塞等。

三、转移

(1)沿浆膜和间皮下组织增殖扩展，累及腹腔内器官于表面。

局部浸润胃肠道，可侵及黏膜下甚至黏膜层。

(2)经横膈直接蔓延至胸腔及纵隔器官。

(3)通过淋巴和血源发生于任何器官，以肝、肺常见，其次为肾上腺、甲状腺、肾、胰腺和骨。

四、临床分期

Ia：肿瘤限于盆腔或上腹部单个区域。

Ib：肿瘤累及邻近器官。

II：肿瘤弥漫性分布于整个腹腔表面。

III：肿瘤累及胸腔和胸腹腔外淋巴结。

IV：远距离血源性转移。

检查

1、大体检查

子宫附件大多与周围癌组织粘连，界限不清，术后大体病理及显微镜检查，子宫、卵巢为正常大小，绝经后可萎缩，仅表面有癌结节。

(1)弥漫型

较常见。

特征：

腹膜广泛受累，下腹部或盆腔较严重。

腹膜脏、壁层可见瘤结节，结节边界不清，广基或有长短不一的蒂，可融合成较大的包块(或称母瘤)，色暗红或灰白色，质软或脆，触之易脱落。

肿瘤可出现浆膜面大片盔甲样增厚，可达5cm。

肝、脾、胰等可被肿瘤包裹，肠管粘连成团，网膜呈饼状，甚至腹腔完全封闭。

(2)局限型

好发部位：上腹部或盆腔。

A.形成大块肿块附着于浆膜脏层

直径可超过10cm，质软而脆或纤维性较硬。

有坏死、出血，对周围组织如肝、脾、胰、胃肠道及后腹膜器官有不同程度的浸润，腹膜脏、壁层还可见散在的小的瘤结节。

B.形成单个肿瘤，包膜完整，可为良性或低度恶性，很少见。

2、光镜

间皮细胞具有双向分化。

(1)向上皮细胞分化形成上皮样肿瘤——上皮型

上皮细胞可呈高柱状、立方或多边形。排列为乳头状、腺管状、索状、片状等。

胞质轻度嗜酸性和呈细颗粒状，常有空泡，胞核增大，有清楚的核膜和核仁，间变明显的瘤细胞奇形怪状，大小不一，多出现多核巨细胞，核分裂象多少不等，一般无明显的基底膜。

B.向间质细胞分化形成梭形细胞肿瘤——肉瘤型

多见于儿童。

瘤细胞呈梭形，排列呈带或螺环形。

分化高：瘤细胞细而长，间质有胶原纤维及网状纤维。

分化低：细胞短而粗，间质中胶原纤维及网状纤维少或无，核分裂象多少不等。

C.形成两种组织形态混合的肿瘤——混合型

多见于儿童。

上述两型结构呈不同程度的混合，常见过渡型细胞。

3、电镜

有密集细长的微绒毛，长度与直径比值(LDR)为11.9。

有丰富的张力微丝。

另外有糖原、桥粒、基底膜。

(1)组织化学：

检测酸性和中性黏多糖。

常用方法：

胶质铁染色(Coll Fe)：玻璃酸酶消化后使，呈阴性。

PAS染色、黏液卡红染色：淀粉酶消化后使用，呈阴性。

(2)免疫组化：

抗癌胚抗原抗体染色(CEA)：阴性居多。

抗细胞角蛋白抗体染色(Keratin：阳性居多

4、腹水检查

呈血性或浆液纤雏素性，比重高(多数1.020)，利凡他(rivalta)试验阳性。

含酸性黏多糖：主要是透明质酸。

细胞学检查或可见大量的非典型、异型间皮细胞或肿瘤细胞，但不能与增生的间皮区别。

其他辅助检查：

5、胃肠造影

(1)外压造成肠管管腔偏心性狭窄，甚至梗阻。

(2)肠襻改变，出现小肠肠襻变形、活动差而固定。

(3)粘连的瘤组织推移，出现肠襻分布的异常。

(4)肠黏膜无明显破坏，消化道内见不到占位病变。

6、B超检查

可检查出腹水，盆腔等处大瘤块，腹内肠襻粘连固定，肠壁不规则增厚，以及腹腔内种植。

肿瘤侵犯腹膜：腹膜线呈波浪起伏，提示出现球形小结节、局限性片状增厚或不规则块状物。

7、CT检查

可检查出腹水，腹膜不规则增厚粘连，腹膜结节，大网膜和肠系膜受累，盆腔肿块，胸膜增厚，胸腔积液等

不易与卵巢癌、胃肠道肿瘤转移和腹腔慢性感染等鉴别。

8、血清CA125检测

血清CA125水平全部升高，平均为308kU/L(8～1300kU/L)。

化疗后CA125下降，可作为监测治疗反应的一项指标。

腹腔镜检查：

可直接窥见腹腔内貌、肿瘤的位置、范围及在脏、壁层腹膜、大网膜多处取活检。

适用于需与结核性腹膜炎、肝硬化腹水等鉴别诊断时。

鉴别

腹腔转移性肿瘤

常来自胃癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌以及结肠癌等。

腹膜假性黏液瘤：

卵巢黏液囊腺瘤破裂、腹膜种植引起，或阑尾或胰腺囊肿破裂引起。

特点：腹水呈胶冻状黏液。

腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。

通过消化内镜、消化道造影、腹盆腔超声和CT、扫描、血AFP以及其他相关肿瘤糖抗原的检测、免疫组织化学检查甚至电镜检查进行鉴别。

卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(EPSPC)

1、组化及免疫组化染色PAS、CA125、CEA均阳性。

2、EPSPC诊断标准：

(1)双侧卵巢为正常大小，或良性增大。

(2)卵巢外病变大于卵巢表面被侵及病变。

(3)显微镜下检查具其中一种情况：

A.卵巢无病变。

B.肿瘤仅侵及卵巢表面上皮，无间质浸润。

C. 卵巢实质内病灶5mmX5mm。

D.肿瘤侵及卵巢表面上皮及其下的皮质，体积〈5mmX5mm。

(4)组织类型与细胞学特征与卵巢浆液性乳头状囊腺瘤类似或一致。病理学特征与卵巢乳头状浆液性腺癌相似，以浆液性为主，分化程度不限，大多含砂粒体。正常大小的卵巢癌综合征预后较卵巢上皮性肿瘤差。

结核性腹膜炎

好发年龄：40岁以下。

症状：

出现结核中毒症状，如发热、盗汗、血沉增快等。

腹部可有“揉面感”。

腹水多为淡黄色，有时为血性，比重1.016～1.020。

腹水细胞学涂片：白细胞增多，以单核细胞为主，抗酸染色或可找到结核菌。

腹水结核菌培养：阳性率为40%。

抗结核治疗有效。

其他

胰岛素瘤、原发于腹膜的恶性肿瘤、肝硬化腹水。

根据临床表现、X线和超声等检查可以提供肿瘤存在的可能性，但确诊有赖于腹腔镜检、剖腹探查和病理学证实。当组织学不典型，特别是上皮型间皮瘤的形态学酷似转移性腺癌，卵巢外腹膜浆液性乳头状癌以间皮细胞占优势时，传统的光镜检查有时难以区别，需结合免疫组化及电镜超微结构观察才能作出较正确的诊断。

术前准备：

1、CA125、CEA、AFP、HCG等肿瘤标记物检查。

2、超声波或CT检查。

了解肝、胆、脾有无占位性病变。

3、钡餐、钡剂灌肠等全面的胃肠检查。

排查原发于消化道的卵巢转移瘤。

4、静脉肾盂造影等泌尿系统检查。

了解输尿管、膀胱是否遭到肿瘤侵犯。

5、一般性术前检查：

血尿常规，血小板，出凝血时间，心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。

6、纠正术前各种并发症。

7、阴道术前擦洗3天。

8、肠道准备：术前半流质2天，流质1天，术前3天口服灭滴灵。

8、充分配血。

1、手术治疗

根据病变的范围可作病变切除、大网膜切除及部分腹膜切除。

优点：减少肿瘤负荷，加强效果，而且可缓解症状，暂时控制疾病，减少腹水的产生。

效果：局限型间皮瘤效果颇佳。弥漫型间皮瘤效果一般，较少能彻底清除。

2、放射治疗

是最有效的一种方法。

(1)腹腔内32P治疗加全腹外照射：

适合大面积腹膜累及的病人。

优点：没有外辐射危险，操作简单。

方法：

手术完成时腹腔内置有可喷洒的多数小洞的尼龙管，术后每6小时用生理盐水冲洗注入管子。

注32P前先注入少量放射性胶体扫描，确保腹腔内分布均匀，然后用3.7×109 Bq(10mci)32P稀释的200～500ml生理盐水中注入，拔除管子，束紧线，让病人左右翻身。

注意事项：

须将有效量涂抹在所有高危及累及的腹膜上，但增加剂量只会增加并发症。

须在切尽大块的肿瘤后与其他方法结合使用。

(2)体外照射：

10～14天内完成。

手术恢复后全腹剂量为30Gy(3000rad)，注意保护双肾剂量不要超过20Gy(2000rad)，

肿瘤最重区域，另加15～20Gy(1500～2000rad)。特点：复发后仍有效。

3、化学治疗

目前认为化学治疗的有效率是0%～40%。

有效药物：多柔比星(阿霉素)、顺铂、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、丝裂霉素、环磷酰胺、达卡巴嗪(氮烯咪胺)、塞替派。

以顺铂为主的联合化疗最为有效，尤其推荐腹腔化疗。

定期筛查，早期诊断、治疗。

术后做好随访。