颗粒细胞瘤

一般认为颗粒细胞瘤是来源于垂体细胞、漏斗部的变异神经胶质细胞和垂体后叶细胞。这个部位的颗粒细胞瘤与舌、胃肠道和皮肤的颗粒细胞瘤是一样的。

恶性颗粒细胞瘤较罕见，常发生于皮肤或皮下组织，少数也见于膀胱和喉部。通常发生于成人，男与女之比为1∶3。有两种类型，一类表现为临床恶性、组织学良性；另一类表现为临床和组织学均为恶性。常发生溃疡。前较公认的恶性标准是：　　

1.病理形态良性，但临床复发或有转移；　　

2.体积大于4-5cm，核分裂2/10HPF，有梭形细胞瘤，核大并核仁明显，有坏死，生长迅速或复发，此六种现象不必全部具备。

尸体解剖研究，成年人尸检病例颗粒细胞瘤高达17％。在一个大的医疗机构统计结果有症状的病例是罕见的。这个部位的颗粒细胞瘤不足0.5%。颗粒细胞瘤有一个宽的年龄分布范围。大多数有症状的肿瘤在40岁和50岁年龄段做出诊断。女性与男性的比率是2：1。

可分为两型： 一型原发肿瘤和转移性灶内瘤细胞有明显异型，可见自典型颗粒细胞经多形性颗粒细胞向无颗粒多形性梭形细胞演变过程中的瘤细胞，核有丝分裂象多见。 二型尽管临床生物行为为恶性，但瘤细胞仅略大，染色较深，轻度异型，偶见核有丝分裂象。

通常发生于成人，男与女之比为1∶3。90%的病例，肿瘤呈单发性。1/3患者肿瘤发生于舌部，1/3患者发生于皮肤，另外1/3患者发生内脏器官如胃肠道、上呼吸道和骨骼肌。肿瘤通常为界限清楚的单发性坚实性结节，大小自5～30mm，根据肿瘤的深浅颜色呈浅褐红或肉色。表面通常光滑发亮，肿瘤边界不清，有时可形成溃疡。通常无自觉症状。约1%～2%的颗粒细胞瘤呈恶性，通常为迅速增长的结节，平均大小9cm，常发生溃疡。可发生广泛性邻近组织受累和淋巴结转移。

大多数肿瘤是小的无症状肿块，常在尸检中偶然发现。

神经垂体有症状的颗粒细胞是罕见的，仅有60例报道。临床症状都是与肿瘤大小，相邻组织受压的体征有关，包括视力障碍、头痛、垂体功能低下和由于垂体柄效应出现轻微高泌乳激素血症。

影像学

颗粒细胞瘤是境界清楚的鞍内和鞍上的病变，在CT影像是均匀同密度，在给对比剂后；强度明显增加。已报道可见肿瘤内钙化MRI检测对小病变更加敏感。在T1和T2加权顺序中肿瘤与炎症是相同密度；而缺乏神经垂体的正常高密度。生长抑素单光子发射CT影像（SPECT）已经报道了一例伴肿瘤摄取提示生长抑素受体的存在。

组织病理学

颗粒细胞瘤是由大的、多角形细胞构成，这些细胞弥漫排列或形成小叶状。胞浆嗜酸并显示清楚的细和粗颗粒状。核圆形，染色质细，核仁均质性，核多位于细胞的周边。胞浆颗粒呈PAS染色阳性和淀粉酶抵抗。见不到核分裂象。偶尔可以见到血管周围淋巴细胞浸润。

免疫组织化学

颗粒细胞呈CD68（巨噬细胞溶菌酶标记物）的免疫阳性反应。此外，这类肿瘤的大多数呈神经元特异性烯醇化酶（NSE）免疫阳性反应。与周围神经系统来源的颗粒细胞瘤不同的是蝶鞍颗粒细胞瘤对S－100蛋白大多数呈免疫阴性反应。与罕见的脑内肿瘤所见到的一样偶尔呈胶质纤维酸性蛋白（GFAP）免疫阳性反应。

电镜表现

电子显微镜显示特征的胞浆丰富的膜被高致密物质，与溶菌酶一致。中间丝稀少，缺乏神经分泌颗粒。

组织发生学

颗粒细胞瘤的组织发生学尚不完全了解。这类肿瘤一般认为起源于垂体细胞，即神经垂体改变的星形胶质细胞。根据它们的超微结构特征，正常垂体细胞被分为五种类型。这些作者已经证实，所谓神经垂体的颗粒性垂体细胞含有大量电子致密的颗粒，与颗粒细胞瘤中见到的相同。尽管只有少数报道肿瘤细胞可呈弱的和局灶性 GFAP免疫阳性反应，神经垂体大多数颗粒细胞瘤却缺乏胶质细胞标记的免疫反应，因此这些肿瘤的星形胶质细胞性质很值得怀疑。

一、检查

组织病理：组织象有特点，为真皮内和皮下组织内界限不清的肿块，瘤细胞较大，呈多角形，形成巢和索。细胞具有丰富细颗粒状，淡嗜酚性胞浆，胞核小而圆，位于细胞中央。核分裂象罕见或无。其上表皮常呈明显上皮瘤性增生。胞浆内颗粒PAS染色阳性，耐淀粉酶。电镜下胞浆内颗粒被膜为溶酶体和自噬体。

免疫组化：细胞对S-100蛋白，CD57(leu-7)，周围神经髓磷脂蛋白，神经元特异性烯醇化酶和波状纤维蛋白呈阳性反应。

二、鉴别

①鳞状细胞癌，癌细胞内虽偶见颗粒，但电镜下有桥粒，颗粒对PAS染色呈阴性反应。

②颗粒细胞基底细胞癌，颗粒对PAS染色虽亦呈阳性，但颗粒细胞的胞核偏向一侧，瘤细胞团周边基底样细胞排列成栅栏状。

食道溃疡

应完全切除，放射治疗无效。皮损内注射皮质类固醇制可以暂时好转。

本病恶变者罕见，一般认为颗粒细胞瘤是生长缓慢的良性肿瘤。然而已有报道一些肿瘤伴侵袭性行为。伴有视交叉侵犯的一例特殊病例已证实在肿瘤区域中有不同程度的Ki-67标记指数(1％一15％)和P53免疫阳性反应。在一组42例有症状的颗粒细胞瘤的复习报道中，保守治疗的结果是不好的，死于2～26个月。在同一文献中，扩大手术或手术与放疗联合治疗患者的生存期明显增加。