汗腺癌

汗腺癌是比较少见的皮肤附件恶性肿瘤，占皮肤恶性肿瘤的2．2%～8．4%，好发于40～60岁，女性较男性为多见。大部分发生于头皮、面部、腋下、胸壁、阴囊及肛门周围等处，可为单发或多发。临床表现多为实性肿块，边界不清，位于表皮下或真皮层，质地坚硬，直径多在2cm以上，大者可达20cm，与皮肤常常粘连，肿块表面色泽正常或略呈淡红色。有时可有毛细血管扩张，病灶大时可溃破呈菜花状，常伴感染。病程一般较长，发展慢，但少数进展快，生长迅速，出现远处转移。

根据瘤细胞在汗腺的发生位置，有大汗腺癌和小汗腺癌之分。1.大汗腺癌(carcinoma of large sweat gland) 系发生于大汗腺处。常为实质性、浸润性和转移性的恶性肿瘤。根据组织病理特点分为5型：

(1)未分化型：有两种癌细胞，一种胞浆透明或染淡伊红色，呈小多边形或卵圆形；另一种胞浆染深伊红色，呈梭形。癌细胞有明显异型，排列成条索状或斑块状有形成腺体倾向，不见PAS染色阳性物质(图1)。

(2)分化型：亦有两种同未分化型，但胞浆淡染的细胞较大呈大多边形或立方形。癌细胞相互交织,呈结节状排列，倾向于形成腺腔或囊腔。部分癌细胞内含有PAS染色阳性物质。

(3)腺型：由立方形或柱状上皮细胞组成，形成腺腔腺上皮细胞和腺腔内均见PAS染色阳性物质。

(4)黏液表皮样型：由不典型鳞状细胞巢及含有透明黏液或富于颗粒的柱状细胞组成

(5)湿疹样癌型：癌细胞侵袭局部表皮。

2.小汗腺癌(carcinoma of eccrine gland) 系发生于小汗腺处，常为实质性的、具有浸润性的恶性肿瘤。依其组织病理特点分为四型：

(1)汗管样小汗腺癌(syringoid eccrine carcinoma)：瘤细胞累及整个真皮甚至皮下组织，有开口于皮面的扩大导管腔隙，与棘层肥厚或疣状增生的表皮相连。内有彼此相连的导管腺样囊状结构，并可见角质囊肿。瘤细胞大小不一核深染。分裂象易见。间质内血管丰富或纤维化甚至呈软骨样。电镜示腺囊腔的内衬上皮可有已角化或导管细胞，另见分泌细胞。

(2)透明细胞小汗腺癌(clear cell eccrine gland carcinoma)：又称恶性透明细胞汗腺瘤(malignant clear cell hidroadenoma)、透明细胞汗腺癌(clear cell hidroadenocarcinoma)、恶性透明细胞末端汗管瘤(malignant terminal clear cell hidroadenoma)，由良性透明汗腺细胞癌变而来。组织病理示：其肿瘤细胞侵入周围组织，边界不清楚。瘤内见实质性腺样和导管囊性区域和瘤透明细胞和不典型细胞(图2)。

(3)黏液性小汗腺癌(mucinous eccrine carcinoma)：瘤实质为小基底样细胞组成的小巢或腺样结构。导管和微小囊状结构除大小和形状不一外，似小汗腺。细胞明显不典型，彼此融合或由硬化胶原隔开。胞核深染偶见核分裂象间质有明显黏液坑是其特点

(4)小汗腺腺癌(eccrine adenocarcinoma)：系典型小汗腺癌，生长快，高度转移。组织病理示同一瘤内除见实质性、导管、基底样细胞和鳞状细胞样团块外，主要为腺囊性结构瘤细胞特别是透明细胞内有小汗腺型酶和糖原。因此，PAS染色有助于区别富有细胞性小汗腺癌与转移性腺癌。

1、大汗腺癌

男女皆可患病多见于腋下、乳晕和会阴部男性乳房、头皮、眼睑等部位也可发生。常单发，偶或多发，质硬，直径多在2cm以上，可达20cm或更大，常与表面皮肤粘连，表面肤色正常或略红有时有毛细血管扩张可破溃成菜花状。增长缓慢，但可突然增大切除后易复发，常有区域性淋巴结转移。

2、小汗腺癌

好发于头皮和面部(如眼睑)肢体(如手、足部)，常为单个，表现为浸润性斑块，在头皮可引起秃发。除黏液性小汗腺癌外，其他各型均生长快，具有高度转移性。

1.病史 上40岁以上的中、老人发生的结节或溃疡。

2.临床特点

(1)大汗腺癌：结节发生在腋下等汗腺丰富部位，呈外突性和实体性，红或紫红色质韧，无自觉症状。偶破溃呈菜花状有痛感

(2)小汗腺癌：发生在头面部或肢体的、快速生长的浸润性斑块

3.病理诊断 诊断此癌必须首先排除皮肤转移性腺癌，尤其有淋巴结肿大者更应引起注意。

本病临床上有时需与纤维肉瘤恶性神经纤维瘤或隆突性皮肤纤维肉瘤和滑膜肉瘤等鉴别，但组织病理检查可确诊。

诊断依赖活检，但要求诊断者具备足够的经验以识别有恶性嫌疑的病变。遇下述情况为高度可疑之早期恶性病变：①经久不愈或时好时犯或有少量出血的皮肤溃疡。②凡日光性角化病出现有流血、溃烂或不对称性结节突起等状。③往日射线照过的皮肤或旧疮疤，或窦道处出现溃破或结节突起时。④久不消退的红色皮肤疤，其上显示轻度糜烂时当警惕原位癌之可能。

活检在较小的病变多行切除活检，诊断兼治疗一箭双雕，毕其功于一役。病变稍大特别是需切除包括病变缘外2～3毫米正常皮肤方能达治疗要求时缺损太大，造成外观缺陷，则做钳取或切取活检，记住要包括病变近缘部分。

组织病理检查。

1.大汗腺癌瘤细胞源于大汗腺，浸润性生长，呈多边形或卵圆形，或梭形，或立方形或柱状；伊红染色胞浆淡染或深染；有明显异型，排列成条索状或斑块状可有腺腔和透明黏液。

2.小汗腺癌的瘤细胞常累及真皮甚至皮下组织。汗管样小汗腺癌有导管腺样囊状结构，可见分泌细胞；透明细胞小汗腺癌细胞呈侵入性生长，有瘤透明细胞和轻、中度不典型细胞；黏液性小汗腺癌细胞明显不典型，间质有明显黏液坑；小汗腺腺癌有实质性、导管、基底样或鳞状细胞团和腺囊性结构，透明细胞内有小汗腺型酶和糖原。PAS染色有助于同转移癌的区别。

1.手术切除

仍是目前的主要治疗。手术范围须距癌肿3～5cm，切开皮肤后再潜行分离皮片2～3cm，作广泛切除，视基底癌肿的浸润程度而决定切除范围，通常应将受累组织一并切除并作区域性淋巴结消除术。如癌肿位于肢体而广泛切除又难以彻底进行时，可考虑截肢术。

2.放射治疗

此癌一般对放射治疗不敏感，但对不适宜手术的患者可试用。

3.化学治疗

动脉插管注射抗癌药物如亚胺醌、塞替派、氮芥等，有时可使局部癌肿缩小。当癌肿已发生转移则进行化学治疗。

(1)血热湿毒型

主证:皮肤红斑样皮损或糜烂潮红，伴有渗液、渗血，恶臭，触之出血，渍而难收，口苦 咽干，心烦易怒，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法:清热凉血，除湿解毒。

(2)肝郁血燥型

主证:皮肤丘疹或小结节，逐渐扩大，质地坚硬，边缘隆起，中有溃疡，溃后不愈，伴情志不畅，急躁眠差，胸胁苦满，口唇干焦，大便干涩，舌红苔薄黄或薄白，脉弦细。

治法:疏肝理气，养血润燥。

(3)痰毒内结型

主证:皮肤丘疹或结节，中央糜烂或边缘隆起，色暗红，坚硬不平，局部刺痛，伴肌肤甲错，面色晦暗，口唇暗紫，舌质暗红，有瘀斑，脉细涩。

治法:活血扶疯，清热解毒。

(4)气血两虚型

主证:患病日久，神疲乏力，面色萎黄，骨瘦如柴，纳差腰酸，头晕目眩，少气懒言，皮肤肿块腐溃，恶肉难脱，稍有触动则污血外溢，舌质淡白，边有齿印，苔薄白，脉细无力。

治法:补益气血 扶正扶邪。

1.对皮肤癌前病变如白化病、着色性干病、X线及激光性皮炎溃疡，应提高警惕，防止本病的发生，必要时作组织病理学检查。

2.避免过度日光曝晒，避免与各种射线、化学毒物的长期接触，注意及时诊治皮肤慢性炎性或溃疡性病变。

3.皮肤癌预后良好，尤其是基底细胞癌，可采和综合治疗，对于第二次治疗的病例，也绝不能认为是姑息性治疗。

4.饮食宜富含维生素A及维生素C，忌食生姜、生葱、大蒜、辣椒等刺激性食物，戒烟酒。

5.保持局部清洁，防止感染的发生。