肝母细胞瘤

肝母细胞瘤基本上是小儿肿瘤，Kassai等报道90%的病人年龄小于3岁5岁以上较少见成人罕见。病人男女之比为2.5∶1本病以北美日本及欧洲较多见，占儿童期肿瘤的0.2%～5.8%；英国15岁以下儿童发病率约1/10万美国波士顿儿童医院医疗中心的住院患儿中的罹患率约为1/1万我国西安地区统计占3%。

肝母细胞瘤有家族性发病倾向有报道一家姐妹和兄弟发病的记载并与家族性腺瘤样息肉病(FAP)之间的家族性有关有人报道5个家族有此两种病同时存在。有FAP家族病史的发病率0.42%，一般人群仅为1/10万。

发病原因（75%）：

病因可能是胚胎结缔组织的异常发育，是由肝脏胚胎原基细胞发生的恶性肿瘤，新生儿可能在子宫内发生，有文献报道发生于妊娠7个月胎儿，成年人可能是胚胎性肝细胞在肝内多年后，才发生恶性肿瘤。

发病机制（15%）：

肝母细胞瘤多发生在肝右叶，约半数病例侵犯两叶或为多中心型一般为单发圆形界限清楚瘤体直径在5～25cm不等。肿瘤的大体表现与所含的骨样软骨或纤维组织等间叶组织成分有关。通常来说肿瘤呈粗糙结节状或分叶状隆起于肝表面，界限清楚，半数有包膜，质地较硬肿瘤颜色为棕褐色至灰白色剖面质地均匀一致可发生出血、坏死和钙化多不伴有肝硬化镜下显示肿瘤由成熟期不同生长阶段的上皮成分和间质变异成分所构成根据肿瘤细胞的分化程度可分为胎儿型(高分化型)胚胎型(低分化型) 与混合型。

1.胎儿型：胎儿型肝细胞比正常肝细胞小呈多边形胞界清楚胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有空泡细胞核浆比例为1∶4～1∶2核呈圆形或卵圆形染色质粗细不一，含单个核仁核分裂象少见。细胞排列成两个细胞厚的不规则肝细胞束肝束之间为肝窦。肝母细胞瘤细胞核DNA含量分析显示，胎儿型多为二倍体。

2.胚胎型：胚胎型肝上皮细胞分化较差细胞小梭形胞界模糊胞浆少核浆比例为1∶1～2，核染色质丰富，核仁大而明显核分裂象易见。此型细胞黏附能力差，往往簇集成玫瑰花瓣状或联结成疏松的索带状肝母细胞瘤细胞核DNA含量分析显示胚胎型多为异倍体异倍体肿瘤易发生血管侵犯，预后较差常见的肝外转移为肺、腹部淋巴结和脑等。

3.混合型：混合型肝母细胞瘤还含有其他间质成分如骨样组织软骨、细条纹的肌肉、鳞状细胞灶、角化珠等。

临床症状无特异性，常有食欲不振，厌食，体重减轻或不增加，上腹胀痛伴呕吐和/或腹泻，黄疸很少见，腹部膨隆是肝母细胞瘤患儿的常见症状，患儿的父母常会注意到或通过体检发现上腹包块，绝大多数病儿因腹部肿大而就诊。

体征主要有面色苍白，腹部膨隆，肝脏肿大，查体在右上腹可触及肿大的肝脏，质地坚硬，表面光滑，大者可达盆腔，可触及瘤结节并伴有触痛，晚期可出现黄疸，腹水，其他症状包括发育不良，易激惹等。

部分肝母细胞瘤男性患儿以性早熟为始发症状，发生率为2.3%，表现为生殖器增大，声调低沉及阴毛生长等,原因是肿瘤细胞可合成人绒毛膜促性腺激素(HCG)。

1.一般实验室检查

可有血红蛋白降低，红细胞，血小板下降;肝功能轻度异常，AKP和IDH轻中度升高;AFP在大多数患者可显著升高，AFP 80%～90%阳性，100%含量升高，个别可高达10万ng/mL;约50%患儿尿中排出胱硫醚，男性早熟患儿血清和尿中人绒毛膜促性腺激素(HCG)，促黄体生成素和睾酮水平升高。

2.活组织检查

经皮肝穿刺活组织检查可明确诊断。

影像学检查可发现肝脏巨大占位性病变，对肝母细胞瘤的诊断有价值。

3.B超

超声显示不均质回声增强的孤立性肿块，肝脏局部明显增大失去正常形态，肝内呈巨块型强回声，内部强弱不等，分布不均，有液化时呈混合型回声图像，偶尔能发现瘤内呈点状或不规则的钙化灶，肿瘤包膜光带完整。

4.CT检查

CT显示低密度巨块性肿瘤，CT值降低，但呈多血供型者与肝癌不易鉴别，表现如下：

(1)平扫肝实质内单个或多个低密度肿块，均质或不均质(以不均质为多)，边界清楚或不清楚，增强扫描病灶不均质增强，主要在病灶周围。

(2)大多数肿瘤较大，常常使肝脏明显增大变形，肿块为巨块型或巨块型加多结节型。

(3)肿瘤常累及肝脏一叶，亦可累及两叶或多中心。

(4)约一半病例在病灶内可见钙化。

5.MRI检查

MRI显示为强弱不均低信号区，肝动脉造影对肝母细胞瘤有定位作用，并提示手术能否切除的信息。

6.其他

此外可行血管造影及放射性核素扫描等检查。

根据患者年龄小为少年儿童，有些在出生后不久即可有腹部膨隆厌食腹胀、体重减轻、腹部(包括腹壁、腹腔和腹膜后间隙)肿块可以是生理性的，如充盈的膀胱、妊娠的子宫、干结的粪便等;更多更重要的是病理性的，是一些腹部疾病的临床表现。通常所说的腹部肿块，是指后更多或伴性早熟，AFP升高影像学证实肝内占位性肿块结合辅助检查多可做出诊断活组织病理检查可明确诊断。

本病须与原发性肝癌，肝血管瘤，错构瘤及畸胎瘤鉴别，与肝外病变，如腹膜后的Wilms瘤，神经母细胞瘤相鉴别，尤其是肝细胞癌较常见，但后者多见于成年人及有肝炎史者，常有肝大，肝区痛多伴有肝硬化，AFP阳性，含量升高，同时ALP，GGT，LDH亦增高。

1.肝囊肿

(1)病程长，病情进展缓慢。

(2)常无肝病背景。

(3)一般情况良好。

(4)超声检查可见囊性结构和液平。

2.肝脏血管瘤

(1)病程长，进展缓慢。

(2)常无慢性肝病史。

(3)一般情况良好。

(4)女性较多见。

(5)99mTc-RBC核素扫描呈“热”区。

(6)影像学检查无包膜，注入造影剂后自周边开始增强。

(7)肝功能及酶，谱学检查正常。

巨大肿瘤偶有破裂，引起急腹症的症状和体征，另有小部分病儿伴有先天性畸形，如腭裂，巨舌，耳郭发育不良，右肾上腺缺如，脐疝，心血管畸形或肾脏畸形等。

(一)治疗　　

手术切除是最为有效的治疗方法，常辅以化疗、放疗或免疫治疗。肝母细胞瘤若能切除则预后较原发性肝细胞癌好，约1/3的患者可存活5年。肝母细胞瘤多不伴有肝硬化，且肿瘤多为单发，包膜完整，可行左三叶或右三叶切除，切除的极量可达全肝的75%，故对本病治疗应采取积极态度，争取彻底切除。一组儿童原发性肝癌57例报道，其中肝母细胞瘤16例，均成功切除，无手术死亡。11例已生存超过6年。生存最长的1例为11个月的男婴，系右肝巨大肝肿瘤，行右半肝切除，肿瘤重810g，病理诊断为肝母细胞瘤，术后至今已健在16年。　　

对肿瘤巨大或有子灶者，术后应配合全身化疗可提高患者术后生存率。化疗主要是阿霉素和顺铂的联合应用，效果较好。其他药物有长春新碱、环磷酰胺及氟尿嘧啶(5-Fu)等。对孤立的肺部转移灶可行肺叶切除术，可延长生存率。对有双侧或多发肺转移的患者，可应用全身化疗，近期疗效较好。　　

(二)预后　　

如果肿瘤是单发的、瘤体较小、位置表浅且无肝外转移，手术切除可获治愈。约超过半数的患者在就诊时就已失去了手术治疗的机会，而那些能切除者的预后也较差，肝母细胞瘤对放疗和化疗又均不敏感，因此本病预后不良。对较早期恶性程度较低的胎儿型及混合型，无转移的肝母细胞瘤，手术切除长期生存者15%～37%不等。肿瘤切除后综合治疗，长期存活率有报道可达80%。高亚等报道29例小儿肝母细胞瘤依时间和治疗原则不同分为早期(1965～1980年行手术切除)、中期(1980～1991年行手术切除+术后化疗)、后期(1991～1995年行术前化疗+手术+术后化疗)。早、中期总体手术切除率分别为37.5%、30%，总体1年无瘤生存率25%和30%。后期总体切除率62.5%，1年无瘤生存率50%。资料表明后期生存率提高是由于采用术前化疗，使进展期肿瘤切除病例增多;认为加强对Ⅲ、Ⅳ期肿瘤的术前化疗，是提高其切除率、改善本病总体预后的关键。