小儿淹溺

(一)发病原因

淹溺病人中，大多为淡水淹溺，包括池塘，江河，游泳池，甚至浴池，国外报道游泳池淹溺比率可占淡水淹溺病人的50%，淹溺好发时间通常为夏季，小孩可因不熟水性或不慎由浮水板上跌入水中溺水，在湖泊，江河及沿海溺水者则以学龄期等年长儿较多，这些儿童发生淹溺，通常存在一些意外因素，如游泳中头颈部严重受伤，潜水中发生减压病，低温性痉挛或心律失常，水中受虐待，惊厥，中毒等。

淹溺亦可发生在家中，如因照看不慎，年幼儿跌入浴池内;年长儿则可因浴中癫痫发作，或因被虐待而淹溺，另一些患儿因玩耍时头探入水缸中不能自拔导致溺水;或在池中因身体被池中排水口吸住或头发被缠住而发生溺水。

此外，体温过低和体能耗竭也是水性良好的游泳者发生淹溺的重要原因，游泳时的过度通气，照相闪光灯刺激，水淹性癫痫(waterimmersionepilepsy)和劳累均会诱发癫痫发作，癫痫患儿游泳时的溺水发生率是正常儿童的4～5倍，即使使用抗癫痫药也不能达到完全保护作用。

航船意外引起溺水的原因多为船只倾覆后遇险者不会游泳，寒冷，体能耗竭和缺乏救护支援和救生用品，另一些则与救生船再次颠覆有关，如救生艇很小而人员超载，小艇缺乏驱动力等，使救生船随风漂泊，无法快速脱离险境，或再遇风浪而倾覆。

(二)发病机制

当发生淹溺时，淹溺者可出现两种反应：挣扎和反射性心跳呼吸骤停，年幼儿可表现入水后反射性屏气，直接沉入水里而不出现挣扎，在被救起后才恢复自主呼吸，部分游泳者头面部在接触冷水后，由于迷走神经过度兴奋，反射性地出现心动过缓或骤停而发生淹溺，有人称该现象为潜水反射，大部分淹溺者在淹溺时发生挣扎和呼吸运动，随着挣扎和缺氧，大量水被吞入胃内，吞水同时亦可有部分水被吸入气道，吸入肺的液体通常很少，大多数溺水者吸入气道内的水量低于20ml/kg，淹溺后随着缺氧，溺者意识很快丧失，如未及时遇救，随即会出现心跳停止，淹溺后气道内无吸入液体称为干溺，干溺者占淹溺总数的7%～10%，有人推测干溺者在溺水时上呼吸道亦有水进入，但由于刺激了咽喉产生了咳嗽及吞咽反射，反射性地引起喉痉挛，声门关闭和窒息，窒息的结果导致低氧血症和意识丧失，最终因严重缺氧而心脏停止跳动。

低温对淹溺者的危害亦很大，是导致淹溺死亡的重要原因之一，人体在水中的热量丧失速度是空气的33倍，小儿则因体表面积较大，皮下脂肪少，较成人更易发生低体温，水温过低引起体温下降，低体温则可引起游泳动作失常，肌肉痉挛强直，感觉麻木以及屏气能力下降，当中枢温度32℃时，可导致心律失常低血压，甚至心跳停止，Titanic船沉没时，虽然救生衣充足，但救生艇很少，2201名旅客中，2/3人在摄氏零度的海水中2h内全部死亡，而仅有进入救生艇的旅客得以存活。

溺水的原发损害部位为肺脏，肺气体交换障碍所致的低氧血症是包括脑损伤在内的继发性损害的主要原因，在淹溺后初期一般无明显体液和水电解质代谢紊乱，动物实验证实吸入20ml/kg水不会导致持续水电解质紊乱，而气道内滴入1～3ml/kg淡水或海水则足以使动物血氧饱和度下降。

因海水与淡水成分不同，所致淹溺并大量吸入后的病理生理亦存在差异，海水的渗透压约为血清的14倍，高渗盐水吸入肺泡内的结果导致毛细血管内血浆渗入肺泡内而发生肺泡性肺水肿，血浆丧失造成有效循环血量减少及血液浓缩，同时，海水中浓度较高的电解质钠，氯，镁等弥散进入血液后导致高渗和高钠血症，淡水渗透压低于血浆和体液，当大量低渗水顺渗透压梯度向肺间质及毛细血管方向移行，则引起间质性肺水肿，血管内低渗性溶血和低钠血症。

淡水与海水导致低氧血症的机制略有不同，淡水可使肺表面活性物质失活和肺泡萎陷，并引起肺泡基底膜损害，肺泡炎症，蛋白渗出，肺泡透明膜形成，肺广泛水肿伴局部出血，海水淹溺则可使肺血管内液体向肺泡转移，使肺表面活性物质被稀释和冲洗流失，引起肺泡萎陷，动物兔实验中发现淹溺后肺血管内皮和肺泡壁的线粒体形态异常，液体吸入还可引起肺内血液分流，肺顺应性下降，通气血流比值失调和支气管痉挛，这些变化均可加重低氧血症。

淹溺的临床表现集中在肺部和中枢神经系统的缺氧损害，部分病例在淹溺经复苏后2～6h才出现严重症状，并可有生命体征改变。

临床症状与淹溺时间，吸水量及是否及时抢救有关，个体间病情程度差异很大，轻者可无明显异常体征，重者需进行心肺复苏，溺水1～2min即可有神志模糊，呼吸不规则，血压下降和心跳缓慢;并可有呛咳，呕吐，或因反射性喉痉挛而窒息死亡，亦可因呕吐物吸入呼吸道而窒息，溺水3～4min以上者常出现昏迷，惊厥，颜面青紫，水肿，血性液体经口鼻涌出，四肢冰冷，血压下降，肺部有啰音，心律失常或呼吸，心跳停止，淹溺挣扎时吞入大量液体者可出现腹胀，部分患者还可在淹溺时发生脑外伤，骨折等。

淹溺后发生的低氧血症，酸中毒，血流低灌注，可影响全身各个脏器。

饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。

淹溺在大多数情况下是可以做到预防的，加强非游泳水域的管理和行船管理，加强年幼儿照看，防止其接近水池，浴后及时排放池内积水，年长儿则应在照看下游泳，或穿上救生衣，并使其了解到陌生水域中潜水的危险性，对于可能在游泳中发生抽搐的患儿不宜下水游泳，如智能低下，近期更换抗癫痫药，癫痫未完全控制等，对于病情稳定2年以上的癫痫患儿，应在严密照看下进行游泳，以防不测，此外，还应加强青少年及家长心肺复苏知识培训，游泳区域和船舶上应配备急救设施，使淹溺后患者能得到及时复苏抢救。

(一)治疗

1.入院前现场急救

由于病人的预后直接与复苏的时间和效率有关，救护者须首先搜寻和找到淹溺者，将其救上岸，对心跳呼吸停止者在现场进行心肺复苏。有报道入院前干预者预后较好，有效的入院前复苏可使32%心搏骤停患者恢复。淹溺9min以上和复苏时间超过25min者提示预后不良。除已明确死亡1h以上者，其余均应进行心肺复苏，并设法通知救护站。

无复苏经验者可电话求助救护站，在电话指导下进行复苏。怀疑颈部损伤者，可将其头部放正，并使颈部制动。对于已昏迷者可按常规进行心肺复苏，首先保持气道通畅，然后给予呼吸和心脏复苏。可边行倒水边行人工呼吸。倒水可用双手抱住小儿腹部方法，使其腰背向上，头脚下垂，使水自呼吸道自然流出，抢救者同时将淹溺者的两手臂不断抖动促使积水外流。如气道存在梗阻可采用提颏压腭(颈椎损伤者忌)方法。如仍无效应考虑存在异物梗阻，可采用Heimlich法按压腹部。心肺复苏或气管插管中病人出现呕吐可压迫环状软骨(Sellick法)防止异物误吸入气道内。复苏时人工呼吸和心脏按压应同时进行。

如获救援，应尽可能及早给予以下处理：吸氧;对低体温者擦干皮肤，以干衣包裹和取暖，并注意心律失常;及早放置周围静脉通路，对低血压者给予输液20ml/kg;所有淹溺者在得到初步处理后，均应送医院作进一步观察和治疗。如转运路途较远时，在下列情况下应予气管插管：

①患儿昏迷，为保护气道防止误吸;

②经一般处理不能维持气道通畅;

③转运路途和时间较长，需保证稳定的开放气道;

④低体温者。

2.医院内处理

(1)病人安置：不论病人存在轻度发绀，还是伴有呼吸急促、呼吸窘迫、两肺喘鸣及?音、循环不良、心动过速、意识障碍等，均应送观察室进行监护。收治ICU指征为：体温低于32℃;昏迷;持续内环境紊乱;需气管插管或CPAIP;心血管功能不稳定;症状体征急剧恶化。如本处无ICU监护条件，应考虑转院治疗。文献报道淹溺者中5%患者在数小时后可再次出现病情恶化(称为secondarydrowning)，淡水淹溺的发作时间约为4h，海水淹溺约为36h。因此，在初步抢救成功后4～6h，应常规巡视病人，及时了解病情变化。

(2)呼吸支持：对入院时存在呼吸急促者均给予鼻导管或面罩吸氧。如无改善，可采用鼻塞或面罩式CPAP法及提高吸入氧浓度。CPAP开始的压力可设定在5cmH2O左右，以后可增加2～5cmH2O，直至脉搏氧饱和度满意为止。对于自主呼吸较弱或呼吸停止、呼吸费力、不能稳定维持气道开放、需气道保护预防误吸、神经系统状况严重及存在低氧血症和二氧化碳潴留者均应考虑给予气管插管和机械通气。通气效果可结合临床表现和血气分析进行判定。

对支气管痉挛者可采用支气管舒张剂，如沙丁胺醇(舒喘灵)溶液雾化吸入。亦有报道采用肺表面活性物质进行治疗。但目前尚无证据表明应用肾上腺皮质激素和应用抗生素与呼吸复苏成功率之间存在相关关系。

(3)纠正低血压、维持心功能：淹溺后引起休克特点为低心脏收缩力，高循环阻力和肺血管阻力;其原因为心脏存在缺血缺氧病变、体内酸中毒、中枢神经严重损伤、低体温、外伤性失血或血液分布异常以及颈椎损伤等。对于低血压者可给予生理盐水或林格液10～20ml/kg，1～2次，并以10ml/(kgh)速度维持。观察血压和循环情况。如休克持续存在，可考虑放置中心静脉导管和肺动脉导管进行压力监测，指导补液。如补充血容量数小时后血压仍较低，则应给予升血压药物(如多巴胺)维持，并可给予多巴酚丁胺5～20g/(kgmin)静脉维持增强心肌收缩功能。对出现心律失常者应注意鉴别和及时纠正。

(4)处理低温：低体温可影响病人对复苏治疗的反应。当患者体温低于32℃时，应尽快给予复温治疗，使其体温回升至32℃以上。但对于脑死亡者，由于脑内体温调节功能丧失，复温治疗效果通常很差。

(5)缓解脑水肿：淹溺后产生严重神经系统损伤的发生率可达40%以上，目前在淹溺抢救方面特别强调注意脑复苏和维持正常颅内压。有资料显示颅内压增高与病死率有关。当病人颅内压超过20mmHg、脑灌注压低于50mmHg时，大多数病人最终导致死亡。对有颅内高压症状者可选用呋塞米1mg/kg静注以及甘露醇0.5g/kg静滴30min，每3～4小时输注1次，治疗中注意用药后的症状反跳现象。积极控制惊厥亦有利于防止脑水肿和脑损害的进一步加重，对出现抽搐者可选用地西泮0.3mg/kg，静注，或苯妥英钠10～20mg/kg缓慢静注。

(6)其他治疗：酌情选用抗生素;纠正水电解质和酸碱平衡紊乱;积极治疗淹溺并发症(如溶血、急性肾功能衰竭等)。腹胀者予放置胃管抽吸或持续胃肠吸引减压和监测胃内容物，防止反流后误吸。病情较重及尿潴留者应放置导尿管监测尿量;对于污水、氨水等淹溺时，应用清水冲洗和保护五官、清理呼吸道污物。

(二)预后

病人的预后很大程度上取决于神经系统缺氧后的受损程度。文献报道存在下列一些因素提示预后不良：年龄低于3岁，淹溺时间超过5min，心肺复苏开始时间超过10min;出现惊厥、瞳孔扩大固定、昏迷、去大脑强直;非低温状态仍需持续心肺复苏;Glasgow评分低于5分;pH7.10;血糖10mmol/L。

最重要的化验是血气分析，由此可直接了解患者体内酸碱平衡状态，如需经常复查血气，可安置一动脉插管;或辅以脉搏氧饱和度监测，必须的化验检查还包括全血常规，红细胞比容，血电解质，血糖(低温可引起低血糖或高血糖)，血渗透压，肝肾功能，诊断DIC的各项指标(包括凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，血小板计数，血浆纤维蛋白原，纤维蛋白降解产物)，尿常规等，对于特殊病例还可给予其他相应化验检查。

X线胸片检查用于了解病人是否存在吸入性肺炎和气胸，观察气管插管，胃管和中心静脉导管的安放位置，对怀疑存在骨折，颈椎或头颅外伤者，可给予骨骼摄片。

诊断

1.病史应先仔细了解相关病史，如溺水时间，地点，是否沉入水底，获救时意识，自主呼吸和发绀及水温和水的性质(淡水，海水，脏水)等情况，以及对心肺复苏抢救的反应等，结合体格检查，确定淹溺的性质和程度，同时注意鉴别是否有外伤，惊厥，中毒，过度疲劳等异常因素。

2.体格检查应详细，在抢救期间应重点观察下列项目：

(1)中心体温及发绀情况。

(2)是否存在自主心跳呼吸，呼吸急促，三凹征及喘鸣。

(3)意识状态情况，瞳孔对光反应，是否有去大脑体位及痛觉反应。

(4)是否有颈部受伤和其他脏器损伤。

淹溺经复苏后可考虑做相应实验室和辅助检查，以了解病情程度和并发症情况。

3.颅内压监测有利于了解脑水肿状态和指导治疗，持续颅内压高于20mmHg提示脑损伤严重，而颅内压低于20mmHg，脑灌注压高于50mmHg提示预后较好。

鉴别诊断

意外伤害的种类繁多，根据病史和表现，确诊溺水容易，但须鉴别是单纯性溺水，还是溺水前合并其他疾患，如癫痫(确定是否为癫痫详细询问患者本人及其亲属或同事等目击者,尽可能获取详细而完整的发作史，是准确诊断癫痫的关键。脑电图检查是诊断癫痫发作和癫痫的最重要的手段，并且有助于癫痫发作和癫痫的分类。临床怀疑癫痫的病例均应进行脑电图检查。需要注意的是，一般常规脑电图的异常率很低,约为10～30%。而规范化脑电图，由于其适当延长描图时间,保证各种诱发试验,特别是睡眠诱发,必要时加作蝶骨电极描记,因此明显提高了癫痫放电的检出率，可使阳性率提高至80%左右，并使癫痫诊断的准确率明显提高。),心脏病等，以及落水时有无骨折损伤等。

部分患儿可继发出现吸入性肺炎，呼吸衰竭，ARDS，缺血缺氧性脑病，溶血，心律失常，休克，急性肾功能衰竭及DIC等，其中溶血，外伤引起的血红蛋白尿和肌红蛋白尿可诱发急性肾功能衰竭;显著水，电解质紊乱多见于特殊液体(如海水)淹溺，或液体大量吞入等。