小儿单纯肺动脉口狭窄

(一)发病原因

在胚胎形成的头3个月中，胎儿可因各种原因导致肺动脉狭窄。其中值得指出的两个重要原因，一个是环境因子，即风疹综合征，另一个是家族遗传因子。如果母亲在妊娠的头3个月内患风疹，即可使胎儿发生风疹综合征，表现为白内障、耳聋及心血管畸形，而心血管畸形者最多是为肺动脉狭窄，也可为肺动脉瓣膜狭窄。近来发现有家族性肺动脉瓣狭窄，在兄弟当中之发病率为2.9%;在其他综合征中如Noonan综合征也可有肺动脉瓣狭窄者，但大多数病人的病因尚未证实。大动脉半月瓣是从动脉干隆起和间介的隆起发育而成。肺动脉瓣前叶来自左间介隆起，后左及右叶分别来自左下、右上动脉干隆起。瓣叶联合是由这些胚胎组织之间分隔开来形成。肺动脉瓣狭窄的形成机制尚不清楚。如果瓣叶上完全没有瓣叶联合的痕迹推测是在胚胎发育早期动脉干或间介的隆起之间完全没有分隔开来。如果在瓣叶上有结缔组织束或缝迹则可能在胚胎发育晚期瓣叶之间融合引起也有认为胎儿心内膜炎与瓣膜狭窄的发生有关。

(二)发病机制

肺动脉口狭窄包括肺动脉瓣，肺动脉漏斗部和肺动脉总干及其分支狭窄，临床发病率占先心病的4%～10%，男女比例大体相等，“单纯性肺动脉口狭窄”是指室间隔完整无缺的病例，但可伴有卵圆孔未闭或房间隔缺损，据Abbott统计，肺动脉口狭窄伴卵圆孔开放约占2.5%。

1.病理解剖

正常胎儿出生时肺动脉口约为0.5cm2，随着生长发育而逐渐增大，至成熟时可达2.0cm2/m2，一般有效肺动脉口必须减少约60%，才发生较明显的血流动力学改变，临床上以瓣膜型动脉口狭窄最多见，约占75%，常由于胚胎中，晚期瓣膜融合所致，肺动脉瓣的三叶瓣膜融合成圆锥状，向肺动脉内鼓出，中心留一小孔，直径2～10mm不等，最小者1～3mm，儿童瓣膜柔软菲薄，瓣口常在中央，随着年龄的增大，瓣膜越来越增厚，瓣口不在中央，部分病例瓣膜只有二叶，漏斗部狭窄约占15%，可位于右心室流出道的上，中，下部，可为肌肉型，即整个漏斗部肌肉增厚，形成窄而长的通道;亦可为隔膜型，即在漏斗部一处形成局部的纤维性隔膜，呈环状狭窄，将漏斗部或漏斗部的一部分与右心室隔开，形成二腔右心室，漏斗部狭窄如同时合并有瓣膜型狭窄，称为混合型狭窄，约占10%，肺动脉口狭窄的原因主要是胚胎时宫内感染，特别是风疹病毒感染造成，肺动脉口狭窄可累及肺总动脉的一部分或全部，亦可伸展到左右肺动脉分支处，或多发性地累及外周肺动脉分支，或混合累及总干和外周次级动脉或小动脉分支，狭窄后的肺动脉壁常较薄而扩张，称为狭窄后扩张，多见于瓣膜型狭窄，而在漏斗部型狭窄中较少见，造成狭窄后扩张的原因可能是肺动脉本身发育缺陷或血流冲击肺动脉所致，本病时右心室肥厚，右心房亦大。

2.病理生理

由于肺动脉口狭窄，右心室收缩期过度负荷，右心室收缩压增高，部分压力为克服狭窄的阻力而消耗，造成肺动脉压低于右心室压，致右心室与肺动脉之间出现压力阶差，不过，本病与法洛四联症不同，尚可保持一定的心排血量，患者也具有一定的活动能力，这一代偿是通过增高右心室压力实现的，一般最大收缩期跨瓣压差在50～80mmHg(6.7～10.6kPa)，或右心室最大收缩压在75～100mmHg(10.0～13.3kPa)间提示为中度狭窄;低于或超过这一范围，则分别为轻度或重度狭窄，严重病例右心室收缩压可达150mmHg(33.3kPa)，中度以上狭窄患儿随着年龄的增长，狭窄的程度愈加明显，瓣膜纤维增厚，右心室流出道进行性增厚，致漏斗部继发狭窄，如右心室代偿失调，舒张压亦增高，右心房压亦增高，甚至在心房水平发生右向左分流而出现发绀，则称为法洛三联症，晚期病例则发生心力衰竭。

1.一般症状

症状轻重与肺动脉口狭窄程度有关，轻度狭窄多无症状，生长发育良好，常因体检发现有心杂音而进一步检查获得确诊，中度狭窄可有心悸，劳累后呼吸困难，重度狭窄者常因伴有卵圆孔未闭，除有呼吸困难外，尚可有青紫，杵状指(趾)及心力衰竭等症状。

2.心脏检查

轻度狭窄时心脏大小往往正常，中度及重度狭窄时因右心室增大，可形成心前区膨隆，肺动脉瓣狭窄者在胸骨左缘第2肋间有收缩期震颤，并可听到粗糙而较长的喷射性收缩期杂音，漏斗部狭窄者杂音于第3，4肋间最响，在心音图上杂音呈菱形，杂音的响度随狭窄程度加重而渐加强，菱形杂音的最大振幅则随狭窄程度的加重而逐渐自收缩早期移向中期及后期，肺动脉第2心音减低及分裂程度亦随轻，中，重度狭窄而逐渐明显，此外轻，中，重度瓣膜狭窄者常于胸骨左缘第2，3肋间听到收缩早期喷射音，如发展至右心衰竭，则可见肝大，腹水及水肿;但因肺内血流量减少，并不发现肺充血现象。

并发感染者有白细胞和中性粒细胞的增多，可有贫血，血红蛋白(Hb)下降表现。

1.X线检查

心脏大小随狭窄加重而逐渐增大，一般在轻度狭窄时心脏可不增大，如有增大则以右心室增大为主，右心房也可稍大，但左心室不大，另外，肺动脉主干及左肺动脉因狭窄后的扩张而伴有较明显的搏动，而肺野内肺纹理减少，两者之间应成鲜明的对比，此乃本病的特征，但在漏斗部狭窄的病例中，肺动脉主干反见凹陷。

2.心电图

对狭窄程度的判断很有意义，除轻度狭窄心电图可正常外，一般均显示右心室肥大，电轴偏右或出现不完全性右束支传导阻滞，右心室肥大程度与狭窄轻重往往成正比，在重度狭窄时，右心室压力超过100mmHg者，心电图至少有下列三点之一：

(1)RVl>20mv。

(2)P波高尖，示右心房肥大。

(3)各导联ST段偏移，Ⅱ，avF以及V1～V4导联T波倒置，显示心肌劳损。

3.超声心动图

轻度狭窄者肺动脉瓣活动正常，中度以上狭窄时，应用二维超声心动图合并连续波式多普勒，可以精确评估狭窄部位及其严重程度，右心房和右心室的内径增宽，右心室游离壁及室间隔增厚，肺动脉瓣增厚，开放受限成圆隆状，严重狭窄者可见肺动脉瓣于收缩期提前开放，漏斗部狭窄者右心室流出道狭小，主肺动脉及其左右分支的直径亦可测量，此外，应用连续多普勒探查，根据改良Bernoulli方程式尚可估测跨瓣压差。

4.心导管检查对诊断有很大帮助，肺动脉狭窄部位的远端压力降低，但狭窄部近端的右心室压力显著增高，将心导管自肺动脉撤回右心室时，压力曲线中收缩压突然增高，舒张压不变，显示肺动脉瓣膜部有狭窄;若肺动脉与右心室之间有第3种压力波型，其收缩压同肺动脉而舒张压与右心室相等，则说明为漏斗部狭窄，在重度狭窄时右心房压力也可增高，心脏内各房室及大血管血氧含量属正常范围，若卵圆孔未闭，导管自右心房可经未闭的卵圆孔而进入左心房。

5.CT和MRI

单纯的肺动脉瓣狭窄一般不需要做CT和MRI检查，但若伴有外周肺动脉狭窄或右心室功能异常，CT和MRI检查很有帮助，MRI自旋回波T1W图像可较好地显示肺动脉瓣增厚，肺动脉主干和左肺动脉近端扩张，右心室向心性肥厚，梯度回波电影序列上可见低信号的异常血流束向肺动脉主干喷射，梯度回波电影序列还可非常准确地测量出右心室舒张末容量和右心室射血分数，造影增强磁共振血管成像序列和多层螺旋CT则对伴有的外周肺动脉狭窄显示较好。

6.心血管造影

肺动脉瓣狭窄的心血管造影主要作右心室造影，可显示肺动脉狭窄部位及其严重程度，若为瓣膜部狭窄，则狭窄的瓣膜口呈鱼口状，并有肺动脉狭窄后的扩张，有时可见右肺动脉扩张，重度肺动脉瓣狭窄常伴有继发的右心室漏斗部收缩期狭窄。

导管选择NIH右心造影导管，置于右心室尖部，选择左侧位或右前斜位投照，三尖瓣有明显反流时，普通导管难以置于右心室，可试用猪尾巴导管由股静脉途径插入作右心室造影，造影剂用欧米帕克350，1～1.5ml/kg，根据肺动脉瓣狭窄严重程度和三尖瓣反流情况调整剂量。

投照位置通常用左侧位，该角度观察肺动脉瓣增厚，肺动脉主干和左肺动脉近端狭窄后扩张均很清楚，但当三尖瓣有明显反流时，于侧位时反流入右心房的造影剂可与肺动脉瓣部位的显影相重叠，而于右前斜位时，即使造影剂反流至右心房，两部分可分开，便于显示肺动脉瓣结构及测量瓣环直径。

心血管造影检查要明确肺动脉瓣狭窄的类型，观察肺动脉瓣厚度，瓣叶活动度，是否出现射流，有无肺动脉主干扩张等，典型的肺动脉瓣狭窄，右室造影时瓣膜口开放受限，瓣膜呈幕顶状或鱼口状，瓣环直径正常，瓣口射流征明显，肺动脉主干扩张，瓣膜发育不良型肺动脉瓣狭窄，瓣膜明显增厚，呈结节状充盈缺损，瓣膜活动不良，不呈幕顶状，瓣环直径较正常为小，瓣口无明显射流征，肺动脉主干无明显狭窄后扩张。

肺动脉瓣狭窄心血管造影诊断还要注意观察肺动脉分支，右心室与三尖瓣，了解有无右心室容量减少，右心室顺应性减退，继发性右心室漏斗部狭窄和肺动脉分支狭窄等，并应注意有无三尖瓣反流，心房水平有无分流等。

诊断

肺动脉瓣区有粗糙的收缩期杂音，P2减弱或消失，右心室肥大的X线或心电图改变等可提示诊断线索，但需与房间隔缺损，室间隔缺损，原发性肺动脉扩张等相鉴别，原发性肺动脉扩张除肺动脉扩大外，收缩期杂音轻，多无震颤，P2正常，心导管测压与血气分析等正常。

鉴别诊断

单纯轻度肺动脉瓣狭窄需与室间隔缺损相区别，前者肺血量减少，后者增多，且杂音部位及性质也有不同，前者杂音为喷射性在心音图上呈菱形，后者杂音占全收缩期，在心音图上呈一贯型，心导管检查可协助鉴别，伴有青紫的重度肺动脉瓣狭窄应与法洛四联症鉴别，前者青紫出现较晚，肺动脉区收缩期杂音较强，第2心音有分裂，但较弱，X线上常有肺动脉段扩张。

1.肺动脉狭窄与其他心血管畸形的鉴别

(1)与原发性肺动脉扩张相鉴别：原发性肺动脉扩张，与轻度肺动脉瓣狭窄极难鉴别，前者可有一个轻度的早期喷射性收缩期杂音，但不如后者粗糙，且很少伴有震颤，心电图及向量心电图正常，如有右室肥厚提示有肺动脉瓣狭窄，超声心动图可资鉴别，必要时需行右心导管检查及心血管造影检查以确诊。

(2)与房间隔缺损相鉴别：房间隔缺损患者胸骨左缘之收缩期杂音不像肺动脉狭窄患者那么响亮及粗糙，而且通常不伴有震颤;肺动脉第2音固定分裂，但分裂不如肺动脉狭窄者明显，胸骨左缘常有舒张中期杂音。

(3)与室间隔缺损相鉴别：室间隔缺损患者胸骨左缘有非常响亮之全收缩期杂音并伴有震颤，没有收缩期喷射音，X线片示左房左室大，肺血增多，心电图示双室肥厚或仅右室肥厚;超声心动图可资鉴别。

(4)与室间隔完整的肺动脉闭锁相鉴别：对新生儿或小婴儿患者应注意鉴别二者，二者皆可有青紫及心力衰竭与肺血减少，最常见类型的肺动脉闭锁患者，右室常常发育不良，且无明显心脏扩大，心电图呈左室肥厚，二维超声心动图可初步鉴别，仅有选择性电影心血管造影才可肯定鉴别闭锁与严重狭窄。

(5)与三尖瓣下移畸形相鉴别：典型的物理体征与心电图所见可资鉴别。

2.单纯型肺动脉狭窄与肺动脉狭窄合并其他畸形的鉴别

(1)与肺动脉瓣狭窄合并小型室间隔缺损相鉴别：此型者以漏斗部狭窄较多见，由于室间隔缺损较小，右室压力可高于左室压力，确切鉴别需靠心血管造影。

(2)与肺动脉狭窄合并动脉导管未闭相鉴别：此类患者临床表现象动脉导管未闭，但在胸骨左缘上方有一个响亮的伴有震颤的收缩期杂音及一个喷射音，且有右心室肥厚的心电图提示合并肺动脉瓣狭窄，可借超声心动图以资鉴别。

(3)与Noonan综合征相鉴别：本病患者50%可合并先天性心脏病，而最常见的合并畸形为肺动脉瓣狭窄，常为肺动脉发育不良型，此外，尚可合并房间隔缺损及左室心肌病，此症患者有特殊面容，身材矮，翼状颈，眼睑下垂等，且有性腺功能低下可资鉴别。

可并发心力衰竭或心律失常，可引起脑脓肿，易罹患肺部感染，并发感染性心内膜炎。

询问家族史了解遗传情况，调查环境因素的影响以探求先天性心脏病发病的病因，Shaw通过对住址的调查来了解孕母可能受到的环境致畸因素，母亲生产时的地址有时被用来代表早期妊娠的地址以估计环境因素，作者调查了怀胎及生产时母亲的地址，大约有24.8%的母亲在开始怀孕与生产之间搬了家，因此观察生产地址可能降低先天性畸形与母亲接触环境的关联的阳性结果，应要调查怀胎时住址的环境，Schwanitz主张生前检出心脏畸形可作为染色体检查的指征，作者提到对588个胎儿出生前诊断有生长迟缓及(或)先天性畸形者进行了染色体检查，在这些病例中有116例(19.7%)被证明有染色体异常，在这些出生前诊断的畸形胎儿中，有心脏畸形的胎儿为102个(17.3%)，因此，心脏畸形为最常见的畸形，在此组出生前被诊断为心脏畸形的胎儿中，41胎儿(40.2 %)有染色体异常(以18及21三体为最常见)的综合征。

除了对胎儿进行监测外，对母亲的疾病也应进行监测，Breton报道了母亲有苯基酮尿症者，在孕期血浆中苯氨基丙酸持续增高，其所生小儿有心脏畸形，Breton报道了一个小孩的冠状动脉异常起源于右肺动脉，室间隔缺损，胎儿生长迟缓及面部畸形，其母亲血浆中苯氨基丙酸在妊娠期间持续增高，心脏畸形在生后8个月得到诊断，其发育迟缓是由于母亲苯基酮尿症所致，后者也可导致室间隔缺损及冠状动脉畸形，作者提出如果在怀孕前对母亲开始进行膳食治疗，可能预防对胎儿的损伤，因此，如果对病因有深入了解，则自妊娠前，妊娠中可对孕母及胎儿进行母亲疾病及胎儿畸形的监测，如有可能则应做到尽最大努力预防胎儿先天畸形发生，但是，从遗传学角度及环境致害的角度来看，先天性心脏病的病因还不完全清楚，大部分在预防方面无能为力，因此解释病因及还不完全清楚，大部分在预防方面无能为力，因此解释病因及从根本上预防先天性心脏病的发生还是一个极其艰巨的任务，尚需临床及基础方面的学者共同努力探索。

治疗

狭窄轻微无需手术，须注意预防感染性心内膜炎中度至重度的狭窄，首先纠正酸中毒控制心力衰竭，新生儿术前可考虑应用前列腺素E1，以保持动脉导管开放，改善氧合状况。首选治疗方法是应用经皮球囊导管扩张的肺动脉瓣，多数可以获得满意的近期和远期疗效，即使在婴儿时期亦可采用。合并漏斗部狭窄者，球囊导管扩张效果不佳。婴儿右心室压力高达150～200mmHg者，提示严重梗阻，应紧急施行手术，切开狭窄的瓣膜以免延误时间，出现顽固右心衰竭，失去治疗机会。

预后

一般轻度狭窄的病例，预后良好。中度瓣膜型狭窄病例，多数预后良好，约86%患儿健康搜索在4～8年，其右心室与肺动脉间的压力阶差无明显增加。4岁以下右心室与肺动脉间压差明显增加的病例，都提示出生时已有相当程度的肺动脉口狭窄。随着生长发育，压力阶差也随之增加，部分病例发生瓣下漏斗部肌性增厚，从而进一步加重狭窄。如肺动脉口狭窄严重，又未处理则预后极差可引起心力衰竭或心律失常而死亡。漏斗型狭窄随着时间的推移而逐渐加重，但瓣上肺动脉狭窄通常则无这类改变健康搜索，如并发右向左分流，则可引起脑脓肿。本病病程中容易罹患肺部感染，亦可并发感染性心内膜炎，在瓣膜、肺动脉壁或漏斗部查见赘生物，如不及时处理亦非常危险。重度狭窄常早期发生心力衰竭。轻度狭窄预后良好可活至成年。常见的并发症为亚急性细菌性心内膜炎及心力衰竭。导管介入治疗或手术成功者症状减轻或消失，可参加正常劳动心脏外形缩小右心室肥厚减轻，心脏杂音减轻，但鲜有完全消失者。