铜绿色假单胞菌肺炎

铜绿色假单胞菌肺炎(pseudomonas aeruginosa pneumonia)由铜绿色假单胞菌所致，多见于院内感染，病情严重，病死率高它广泛存在于潮湿环境中，有基础疾病、免疫功能低下或重症监护机械通气患者容易引起。近年发病例率明显增加，病死率很高。 流行病学： 本病是一种严重肺炎，以铜绿色假单胞菌和大肠杆菌感染为多，其中铜绿色假单胞菌感染占17.1%～26.9%。近年来本病发病率呈逐年增加的趋势。而1989年我国国内报告为39%。

铜绿色假单胞菌为假单胞菌属中对人类致病的主要致病菌，为革兰阴性杆菌，极端鞭毛呈单个或成对排列，鞭毛见有耐热性抗原，细胞壁有一层吞噬性多糖层。该菌虽为需氧菌，但在厌氧条件下可生长，在25～37℃生长良好，对高浓度盐酸、消毒剂及一般抗生素均能耐受，故其为医院内感染的主要病原体，菌落呈扁平毛玻璃样，产生溶血素，对形成肺部感染有关。90%铜绿色假单胞菌可产生细胞外蛋白酶，导致出血、坏死性病变。该菌所产生的A毒素具有最大毒力，对易感细胞可抑制其蛋白质的合成。临床分两种类型，菌血症性肺炎来自血源或单核吞噬细胞;非菌血症性肺炎为吸入上呼吸道分泌物所致。

该菌在医院环境中广泛分布，常见于正常人皮肤、手、医疗器械，特别是人工呼吸器及雾化器被污染。对原有心肺疾病、免疫缺陷、肿瘤代谢疾病等年老体衰，长期使用抗生素激素、抗癌药物及免疫功能抑制者较易发生，其途径为内源性吸入及外源吸入。病理改变以出血坏死性支气管肺炎、肺泡间隔坏死为特征。主要表现为迅速形成的肺叶实变或支气管肺炎，组织坏死引起多发性小脓肿病变多在下叶双肺病变超过半数，且常累及胸膜 实验室检查： 白细胞计数可中等偏高或正常。血液生化检查，低钾、钠氯，还可出现肝肾功能损害。 其它辅助检查： X线表现常见为弥漫性双侧支气管肺炎，可累及多个肺叶，以下叶常见。病变为小脓肿可融合大片浸润，有多发性小脓肿，也可伴少量胸腔积液 >白细胞计数

全身中毒症状严重，体温波动大，高峰在清晨；咳嗽脓痰，少数患者为翠绿色脓性痰；呼吸困难、发绀患者有湿性啰音闻及，30%～50%发生脓胸，病情严重时神志模糊易并发呼吸衰竭肾功能不全、休克、电解质紊乱心衰等。白细胞计数可中等偏高或正常血液生化：低钾钠、氯，还可出现肝肾功能损害。痰菌或胸液培养阳性可确定诊断。X线表现常见为弥漫性双侧支气管肺炎可累及多个肺叶，以下叶常见。病变为小脓肿，可融合大片浸润，有多发性小脓肿也可伴少量胸腔积液。 并发症： 本病并发症有：菌血症、呼吸衰竭、肾功能不全、心衰胸腔积液、消化道出血等。

临床表现与X线征象典型者结合痰涂片培养及胸腔积液培养结果易确诊。

鉴别诊断： 应与金黄色葡萄球菌肺炎、军团菌肺炎、伤寒和其他革兰氏阴性杆菌肺炎相鉴别。

由于该菌细胞壁结构特殊且在抗生素使用下易产生染色体诱导酶，可水解β-内酰胺类抗生素，故治疗时应采用大剂量，长疗程，联合用药用于铜绿色假单胞菌的抗生素主要有β-内酰胺类抗生素如部分合成青霉素和头孢菌素两大类，常用的部分合成青霉素为羧苄西林，20～30g/d；呋布西林(Furbenicillin)哌拉西林、剂量8～10g/d，可分次静脉滴注。由于细菌对羧苄西林耐药性增高，且哌拉西林活性又明显高于羧苄西林，因此哌拉西林常替代羧苄西林用于临床。替卡西林-克拉维酸钾、哌拉西林/三唑巴坦钠，也已应用于临床。一般可加用任何一种氨基糖苷类药，如庆大霉素、阿米卡星(丁胺卡那)、奈替米星(立克菌星)等以加强疗效，剂量同前；还可用高效第三代头孢菌素，但疗效差异较大，以头孢他啶(头孢噻甲羧肟)疗效最佳。第四代头孢头孢吡肟(Cefepine)头孢匹罗(Cefpirome)等多用于多重耐药菌所致的医院内感染。还可用超广谱抗菌药物亚胺培南-西拉司丁(泰能)1～2g/d加入0.9%生理盐水，分次静脉滴注。 预后： 本病预后差，病死率高，目前文献报道多在50%～81%。

1.严格执行各项操作和规章制度，切断交叉感染的传播途径。

2.加强对昏迷患者口咽部护理必要时可定期用2%多黏菌素软膏涂布颊部和口咽部黏膜以防铜绿色假单胞菌呼吸道感染。

3.严格消毒医用器械，包括人工呼吸器雾化器、气管插管等。

4.合理使用广谱抗生素，严格掌握使用皮质激素指征。