肉毒中毒

肉毒中毒（botulism）是由肉毒杆菌（Cl.botulinum）外毒素所致的中毒性疾患，人灵3种临床类型：食物型肉毒中毒、伤口型食物中毒和婴儿肉毒中毒，均以神经系统症状为主要临床表现。

【病原学】

肉毒杆菌系严格厌氧的革兰氏阳性梭状芽胞杆菌，其芽胞耐热力极强，在沸水中可生存5～22小时，干热180℃需5～15分钟始能将其杀死。10%盐酸经1小时和20%甲醛经24小时才能使芽胞死亡。肉毒杆菌孳生于土壤内，存在于家畜如牛、羊、猪等的粪便中，亦可附着于水果、蔬菜和谷物上。火腿、腊肠、罐头或瓶装食物被肉毒杆菌污染时，于缺氧情况下细菌可大量生长繁殖而产生外毒素，人摄食后即发生中毒。按照外毒素的抗原性不同，可分类A～G等7型。引起人类疾病者主要为A、B和E等3型，偶可由F型所致；引起婴儿肉毒中毒者则以A型和B型多见。肉毒杆菌外毒素是一种嗜神经霉素，毒力强大，百万分之一毫升即可使体重250g的豚鼠于4日内死亡；但不耐热，在80℃半小时或煮沸10分钟即被破坏，暴露于日光亦可迅速失去其毒力。毒素在干燥、密封和阴暗的条件下，可保存多年。毒素及其经甲醛处理的类毒素均有抗原性，注射于动物体内能产生抗毒素。

【发病机理】

肉毒杆菌外毒素经胃和小肠上段吸收，通过淋巴和血液循环到达运动神经突触和胆碱能神经末梢，干扰和阻断神经肌肉接头，释放乙酰胆碱，从而使肌肉麻痹。中枢神经系统一般无明显受累现象。尸检时肉眼和镜下所见并无特征性。

婴儿肉毒中毒的发病年龄均小于6个月，婴儿摄入肉毒杆菌芽胞或繁殖体，虽不含肉毒杆菌外毒素，但病毒可在婴儿肠道内大量繁殖并产生外毒素，外毒素吸收后可出现症状。近年来，国外报道成人也有类似发病情况。

肉毒中毒分布于世界各地，但各地区的毒型不同。北美常见A型，斯堪的纳维亚、日本、加拿大和前苏联以E型为主。B型主要分布于欧洲。中国在新疆常见A型，少数为B型。

1.传染源动物是主要传染源。肉毒梭菌主要寄生于食草动物的肠道，排出于土壤中能以芽孢保持相当长时间，亦可附着蔬菜、水果和谷物上。若上述食物或瓶装食品等受到污染时，在缺氧条件下大量繁殖，而且产生毒素。人食含有外毒素污染的食物后即可致病。但患者对周围人群无传染性。

2.传播途径食物传播为主要传播途径，国际60%的暴发系食入被污染的蔬菜引起的；25%来源于贮藏的鱼类和水果。中国国内报告多为肉毒梭菌污染的肉类、罐头食品经口而入人体。亦可由肉毒梭菌污染面酱、臭豆腐、豆瓣酱、豆豉等所致。偶由肉毒梭菌芽孢污染创伤伤口，在人体内繁殖产生毒素而致病。吸入性肉毒中毒，系吸入含有肉毒毒素的气溶胶而引起。被肉毒梭菌污染的食品，被婴儿摄入胃肠后引起致病，称婴儿肉毒中毒。

3.人群易感性肉毒中毒为单纯中毒性疾病，外毒素对人及动物均有高度致病性。男、女、老幼对本病均有易感性。病后无持久免疫力。

人摄入被肉毒梭菌外毒素污染的食物，不能被胃酸和消化酶破坏。由于肉毒梭菌毒素在菌体内是以无毒性前体存在，受自身产生的激活酶作用变成有活性毒素，肠道胰蛋白酶有激活作用。肉毒梭菌外毒素在胃和小肠内被蛋白溶解酶分解成小分子后，吸收进入血液循环，到达运动神经突触和胆碱能神经末梢。其作用可分为两个阶段。第一阶段，毒素与神经末梢表面部分可逆性结合，可被相应的抗毒素中和。第二阶段，毒素处于乙酰胆碱释放部位，邻近的受体发生不可逆结合，从而抑制神经传导递质-乙酰胆碱的释放，使肌肉不能收缩，导致眼肌、咽肌以及全身骨骼肌处于持续瘫痪状态。肉毒中毒病理变化呈非特异性，病理改变不一定能反映出中毒程度。因为中毒越重，死亡越快，组织病变反而较轻。尸检偶见脑神经核、脊髓前角退行变，脑膜充血、水肿，肝、脾、肾及其他器官可见充血和小血栓形成。婴儿肉毒中毒的发病年龄均小于6个月，其发病原理与上述不同。主要是婴儿食用的食品中测不出毒素，但患儿粪便可查到肉毒梭菌及其毒素。故提示可能由于食入肉毒梭菌芽孢或繁殖体，虽不含外毒素，但菌体在肠道繁殖产生外毒素，经肠黏膜吸收后出现症状。

潜伏期长短与进入毒素量有关，潜伏期愈短，病情愈重。但潜伏期长者也可呈重型，或者轻型起病，后发展成重型。临床表现轻重不一，轻者仅轻微不适，无需治疗，重者可于24h内致死。起病急骤，以中枢神经系统症状为主，早期有恶心、呕吐等症状，一般B型和E型比A型常见，继之出现头昏、头痛、全身乏力、视力模糊、复视。当胆碱能神经的传递作用受损，可见便秘、尿潴留及唾液和泪液分泌减少。

体检发现：精神紧张、上眼睑下垂、眼外肌运动无力、眼球调节功能减退或消失。有些患者瞳孔两侧不等大、光反应迟钝。重症者腭、舌、咽、呼吸肌呈对称性弛缓性轻瘫，出现咀嚼困难、吞咽困难、语言困难、呼吸困难等脑神经损害。四肢肌肉弛缓性轻瘫表现深腱反射可减弱和消失。但不出现病理反射，肢体瘫痪则较少见，感觉正常，意识清楚。无继发感染者体温正常。肉毒中毒一旦出现症状，病情进展迅速，变化明显，重症可有呼吸衰竭、心力衰竭，或继发肺部感染，若抢救不及时可于2～3天而死亡。经过稳定期后，逐渐进入恢复期，大多于6～10天内恢复，长者达1个月以上。一般呼吸、吞咽及语言困难先行缓解，随后瘫痪肢体的肌肉渐复原，视觉恢复较慢，有时需数月之久。婴儿肉毒中毒：年龄为4～26周，大多为混合喂养，也有单纯母乳喂养，初发症状为便秘、不吃奶、全身弛软、哭声低沉、颈软不能抬头，继而出现脑神经麻痹。病情进展迅猛，可因呼吸麻痹死亡。也有疴隋较轻者，仅有腹胀，或难以觉察的便秘、乏力。故应警惕漏诊或误诊。创伤性肉毒中毒：由伤口感染到出现中毒症状的潜伏期约10～14天，表现与食物中毒型相同，但无恶心、呕吐等胃肠道症状。可以有发热、毒血症表现。

重症患者抢救不及时多数死亡，病死率30-60%，死亡原因多为延髓麻痹所致呼吸衰竭，心功能不全及误吸肺炎所致继发性感染。

在食物源型肉毒中毒中，神经肌肉失调的类型以及摄入可疑食物可为诊断提供重要线索。同时有2例或更多的患者在摄入同一食物后发病可以简化诊断，确诊需要在患者的血清或粪便中找到肉毒毒素，或从粪便中分离到该菌。在可疑食物中找到肉毒毒素可确定其为传染源。家中宠物摄入相同的污染食物后也可能发生肉毒中毒。

对创伤型肉毒中毒，在血清中找到毒素或从伤口处分离并在厌氧条件下培养出肉毒杆菌可明确诊断。

婴儿型肉毒中毒需与脓毒症，先天性肌营养不良，脊柱肌肉萎缩，甲状腺功能减退及良性先天性肌张力减低相鉴别.在粪便中找到肉毒毒素或该菌可确诊。

鉴别

早期由于咽干、红、痛，应与咽炎鉴别；呕吐、腹痛、便秘，应与肠梗阻、肠麻痹相鉴别；黏膜干燥、瞳孔扩大应与阿托品或曼陀罗中毒相鉴别；还需与河豚或草蕈所致的食物中毒鉴别，这两种生物性食物中毒亦可产生神经麻痹症状，但河豚中毒轻者为指端麻木，重者则为四肢瘫痪。明显无力及瘫痪须与多发性神经炎、重症肌无力、白喉后神经麻痹、脊髓灰质炎等相鉴别。

诊断

根据特殊饮食史及同餐者发病情况，结合临床表现咽干、便秘、视力模糊和中枢神经系统损害等症状和体征，一般不难作出诊断，检出细菌仅能作为辅助依据，其目的在于通过培养检出毒素而获确诊。婴儿肉毒中毒的确诊主要依据检测患儿粪便中肉毒梭菌或肉毒梭菌毒素，因血中毒素可能已被结合而不易检出。创伤性肉毒中毒，主要检测伤口肉毒梭菌或血清中毒素。

实验室检查：

1.病原学检查将可疑食物、呕吐物或排泄物加热煮沸20min后，接种血琼脂作厌氧菌培养，检出致病菌。

2.毒素试验

(1)动物试验：将检查标本浸出液饲喂动物，或作豚鼠、小白鼠腹腔内注射

，同时设对照组，以加热80℃30min处理的标本或加注混合型肉毒抗毒素于标本中，如试验组动物发生肢体麻痹死亡，而对照组无，则本病的诊断即可成立。

(2)中和试验：将各型抗毒素血清0.5ml注射小白鼠腹腔内，随后接种标本0.5ml，同时设对照组，从而判断毒素和定型。

(3)禽眼接种试验：将含有毒素的浸出液，视禽类大小，采用0.1～0.3ml不等注入家禽眼内角下方眼睑皮下，出现眼睑闭合，或出现麻痹性瘫痪和呼吸困难，经数十分钟至数小时死亡，可作为快速诊断。

其他辅助检查：肌电图检查有肌纤维颤动，单次刺激反应降低，多次反复刺激电势反而增高，有短持续期小波幅多相运动、电势增加等特点，有助于本病诊断。

1.一般治疗

(1)清除胃肠内毒：由于肉毒梭菌外毒素在碱性液中易破坏，在氧化剂作用

下毒性减弱，故确诊或疑似肉毒中毒时，可用5%碳酸氢钠或1∶4000高锰酸钾溶液洗胃，清除摄入的毒素。对没有肠麻痹者，可应用导泻剂和灌肠排除肠内未吸收的毒素，但不宜使用枸橼酸镁和硫酸镁。因镁可加强肉毒梭菌毒素引起神经肌肉阻滞作用。

(2)对症治疗：加强护理，密切观察病情变化，呼吸道有分泌物不能自行排出者，应予以定期吸痰，必要时选择气管切开。一旦发生呼吸衰竭，应尽早使用人工呼吸器辅助呼吸，对较轻的病例可作气管插管。对严重肠梗阻患者应用鼻胃管胃肠减压。有尿潴留者应给予持续导尿。

(3)补充液体及营养：有吞咽困难者应予鼻饲饮食或者静脉滴注每天必需的液体、电解质及其他营养。

2.抗毒素治疗精制肉毒抗毒血清可中和体液中的毒素。一般主张早期、足量使用。在毒型未能鉴定之前应给予多价抗毒素(A，B，E混合三联抗毒素)5万～10万U，一次肌内注射或静脉注射，6h后重复给药。重症病例，减量或停药均不宜过早。当毒素型别明确时，应采用同型抗毒素血清注射。抗毒素血清注射前，应作皮内过敏试验，如为阳性，必须由小剂量开始、逐步加量脱敏注射，直到病情缓解为止。婴儿肉毒中毒的治疗，由于患儿血中很少有毒素，故一般不建议使用抗毒素，主要采取对症治疗。近来有人主张大剂量青霉素，可减少肠道内肉毒梭菌外毒素的产生和吸收。

3.其他治疗盐酸胍啶有促进周围神经释放乙酰胆碱作用，故认为对神经瘫痪和呼吸功能有改进作用，剂量为15～50mg/(kg?d)，可经鼻饲给予，不良反应有胃肠反应、麻木感、肌痉挛、心律不齐等。抗生素仅适用于有并发感染者。预后：本病病死率高，A型为60%～70%，B型10%～30%，E型30%～50%。E型死亡较快。近年来由于早期使用抗毒血清，A型病死率已降至10%～25%，B型为1.5%左右。

1.严格执行食品管理法，对罐头食品、火腿、腌腊食品的制作和保存应进行卫生检查，对腌鱼、咸肉、腊肠必须蒸透、煮透、炒透才能进食。罐头食品顶部膨出现象或有变质者均应禁止出售。

2.禁止食用腐败变质的食物。

3.同食者发生肉毒中毒，未发病者可考虑给以多价血清1000～2000U作预防，并进行观察，生活中必须经常食用罐头食品者，可用肉毒梭菌类毒素预防注射，1ml/次，皮下注射，1次/周，共注射3次。

4.散布肉毒毒素气溶胶，或肉毒毒素结晶污染水源，必要时对有关人员，应进行自动免疫。