妊娠性哮喘

发病原因

1、妊娠期的生理改变 妊娠时，由于子宫和胎盘血流增加，耗氧量增加，雌激素分泌增多等因素均可引起组织黏膜充血，水肿，毛细血管充血，黏液腺肥厚，故30%妊妇有鼻炎样症状，还可表现鼻腔阻塞、鼻出血、发音改变等症状。随子宫的增大，腹部膨胀，腹部前后径增大，横膈活动度受限;妊娠时激素的释放可使胸壁弹性改变。妊娠引起的横膈和胸壁的作用改变致使肺功能改变。

2、肺功能改变 妊娠会导致与哮喘相关的通气及气体测量的参数改变(表1，图1)。容积和流量存在差异，但一般来说，肺容量减少并不多。气体测量的差异与作用于呼吸中枢的黄体酮水平有关。过度通气，气体流量增大而频率不变，PaCO2可下降或升高，pH则因肾脏对碳酸氢盐排泄量增大而保持不变。

发病机制

妊娠哮喘病情变化过程的确切机制尚不清楚。对1087例妊娠哮喘患者资料分析发现，其中36%哮喘改善，23%恶化，41%无变化，提示妊娠哮喘可受多因素综合影响。

1、可使哮喘恶化的因素

(1)前列腺素、醛固酮或去氧皮质酮与糖皮质激素受体竞争性结合导致肺对皮质作用反应性降低。

(2)前列腺素F2a介导的支气管收缩作用。

(3)肺内胎盘主要基础蛋白浓度增加。

(4)病毒或细菌性呼吸道感染触发哮喘。

(5)胃食管反流诱发哮喘。

(6)功能残气量降低和通气/灌注比的改变。

(7)应激性增加。

2、可使哮喘改善的因素

(1)孕激素可介导支气管扩张。

(2)雌激素或孕激素可介导β肾上腺支气管扩张作用的增强。

(3)降低血浆组胺水平，从而减少由其所致的支气管收缩。

(4)血清游离皮质醇激素增加。

(5)糖皮质激素介导的β肾上腺受体反应性增加。

(6)前列腺素E介导的支气管扩张作用。

(7)前列腺素I2介导的支气管稳定作用。

(8)内源性或外源性支气管扩张剂的半衰期增加或蛋白结合率降低。

1、30%妊妇有鼻炎样症状，还可表现鼻腔阻塞、鼻出血、发音改变等症状。随子宫的增大，腹部膨胀，腹部前后径增大，横膈活动度受限;妊娠时激素的释放可使胸壁弹性改变。

2、哮喘对妊娠的影响 哮喘反复发作对妊娠可产生不良影响，它对胎儿可导致早产，胎儿发育不良，胎儿生长迟缓，过期产，低体重等;对孕妇可引起先兆子痫，妊娠高血压，妊娠毒血症，阴道出血和难产等，严重者甚至会对母亲和婴儿的生命构成威胁。研究认为，这些危险因素跟哮喘发作的严重程度有关。但是在严密的观察和有效的治疗下，哮喘患者生育的风险并不比正常孕妇高。如果哮喘得到良好的控制不会增加围生期及分娩的危险，也不会对胎儿产生不良后果。

3、妊娠对哮喘的影响 妊娠对哮喘的影响，多个研究报道认为，在妊娠期，约1/3患者加重，1/3哮喘患者严重度减轻，l/3患者病情无变化。妊娠期哮喘，尤其是妊娠哮喘加重的妇女，其病情突然急性发作常易在妊娠24～36周，在分娩时，哮喘通常很少急性发作。

根据怀孕史，病史及临床症状即可诊断。

实验室检查：血嗜酸性细胞通常在6%以上。

其他辅助检查：胸部X 线大都无特殊发现。

1.心源性哮喘

心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有风湿性心脏病和先天性心脏病等病史和体征。

阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。

胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。

若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2 受体激动药或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

2.肺结核

有结核杆菌接触史，出现结核杆菌慢性中毒症状。

结核菌素试验PPD试验阳性，而支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%。

痰涂片找到抗酸杆菌，痰结核杆菌聚合酶链反应(TB-PCR)为阳性。

还可进行胸片、胸部CT检查，必要时作纤支镜检查。

3.毛细支气管炎

多为呼吸道合胞病毒引起，多见于3岁以下尤其6个月以下婴幼儿，无反复发作史。

吸入β2受体激动药及全身使用激素疗效不确切。

主要体征：起病急，先有上呼吸道感染症状，逐渐出现喘憋、呼气性呼吸困难，呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿啰音。

胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影。

4.肺炎支原体肺炎

表现：刺激性干咳，没有明显呼吸困难，症状可延续2～3个月。

主要鉴别点：

无反复咳嗽、气喘病史，以鼻塞等呼吸道感染症状起病，然后咳嗽迁延不愈。

胸片有游走性斑片状或云雾状阴影，可为大环内酯类抗生素治疗有效。

冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性。

可导致早产，胎儿发育不良。

1、妊娠期慢性哮喘的处理 尽可能避免接触特异或非特异激发因素，预防感冒，适当活动。根据患者的发作频率、病史、体检和肺功能状况而定，应监测每天的PEF 及活动情况，根据哮喘的程度给予药物支持及加强监测下关键的治疗。妊娠期哮喘的治疗药物主要为吸入疗法。多数药物不会增加孕妇和胎儿的危险性，极少出现不良反应。在必要、适当的监测下使用茶碱、色甘酸(色甘酸钠)，吸入糖皮质激素(布地奈德、倍氯米松等)和吸入β2 受体激动药不会使胎儿异常的发生率增加。

2、妊娠期急性哮喘发作的处理 妊娠期急性哮喘发作时，应注意其症状和体征须测定呼气流速(FEV1 或PEF)和动脉血气分析，以判断病情的严重程度，同时密切监测胎儿的征象(胎心、胎动等)。对急性哮喘发作妊妇的处理，必须：

(1)吸氧：使PaO2≥70mmHg 或动脉血氧饱和度≥95%。

(2)β2 受体激动药：吸入短效β2 受体激动药，如无效，可增加剂量。

(3)症状无改善者可加用静脉给予糖皮质激素。对平时长期使用激素者，哮喘急性发作时及时静脉应用并适当增加剂量。

(4)必要时，在茶碱浓度监测情况下可适当使用茶碱类药物。

(5)哮喘孕妇PaO2<70mmHg 或PaCO2>35mmHg，需住院治疗。根据变化情况，如哮喘仍危重发作状态，应建立人工气道和辅助通气治疗。

(6)对症处理：预防和控制呼吸道感染，可减少哮喘反复发作，必要时用药前痰液细菌学检查和药敏试 验，妊娠期宜使用青霉素类、头孢菌素类等较为安全。而四环素、链霉素、氯霉素、红霉素酯化物药等对胎儿可能造成不良影响，应避免使用。

3、分娩期的处理:分娩期哮喘发作较少。进入分娩期哮喘的孕妇，在临产与产程中，可继续吸入糖皮质激素、色甘酸或口服茶碱。对平时规则使用激素或妊娠期经常使用激素者，为了应急之需和防止哮喘发作，可以补充糖皮质激素。为避免产妇用力施用腹压，减少体力消耗，应尽量缩短产程。

1、对于孕妇及其家属进行教育，使其了解妊娠期哮喘管理的重要性。

2、妊娠期间动态监测PEF，每天至少定时测量1 次(如早晨6～7 时)，并记录哮喘日记。评估哮喘病情变化。

3、在明确变应原基础上，努力避免接触各种可能诱(促)发哮喘的因素。

4、室内经常保持空气流通，有条件的可安装空气过滤装置。室内陈设力求简洁，不铺地毯。

5、寻找诱发因素，并采取“BGTE”法(避、忌、替、移)应对。常见诱发因素有吸入变应原、有害粉尘、病毒、细菌、气候变化(受寒)、饮食、精神等。其中最主要是变应原、病毒、细菌感染。所以，一旦感冒必须及时到医院治疗。还要慎重选择花草，尽量不养宠。