流感病毒肺炎

(一)发病原因

流感病毒(influenza virus)属正粘病毒科系RNA病毒呈球形或细长形，直径为80～120nm其内部的致密核心系由8个片段组成的单链RNA和蛋白质组成的核蛋白，其外膜表面有血凝素和神经氨酸酶构成的糖蛋白突起。血凝素是流感病毒主要表面抗原，针对血凝素的抗体能中和病毒，在抗流感病毒免疫中起主要作用抗神经氨酸酶的抗体可限制流感病毒的释放，减少感染的发生。根据核蛋白的特异性流感病毒通常分甲、乙、丙3型甲型病毒易发生基因片段重排致抗原更换(shift)，很容易发生定期的抗原变异，产生新的亚种和变种，引起世界性大流行；乙型病毒多仅发生基因片段点突变，引起抗原漂移(drift)因抗原性变异较小，只形成变种，故常造成局部暴发和小流行；丙型无抗原变异，仅以散在形式出现。19世纪中曾有5次世界性流感大流行，1918年的流行造成了2000万人的死亡中国20世纪50年代至80年代前曾发生甲型流感病毒引起的中等及中等以上的流行十余次80年代中流感疫情以散发及小暴发为主，无明显的流行，90年代以来，中国北方曾出现数次乙型流感的暴发

(二)发病机制

人群对流感病毒普遍易感，感染后免疫亦维持不长。含有流感病毒的飞沫吸入下呼吸道后，病毒神经氨酸酶破坏神经氨酸，糖蛋白受体暴露，并与病毒血凝素结合，病毒吸附于呼吸道纤毛上皮细胞，进而侵入上皮细胞内进行复制，每4～6小时一代，大量呼吸道黏膜上皮细胞受染，引起黏膜上皮退行性改变，包括颗粒形成、空泡形成、细胞肿胀、核固缩等。细胞最终坏死崩解、脱落。病变向下蔓延引起支气管壁弥漫性淋巴细胞浸润充血、水肿，肺间质水肿肺泡内充满红细胞、单核细胞、巨噬细胞和纤维素组成的水肿液。I型和II型细胞脱落，透明膜形成呈现浆液性出血性支气管肺炎改变。肺脏充血、水肿并发细菌感染时，可出现肺叶的实变、脓肿及间质性肺炎等。流感病毒刺激机体可产生体液抗体、局部抗体以及细胞介导的免疫反应。抗感染保护作用主要与血清抗血凝素抗体有关，但IgA分泌型抗体亦起相当重要作用。细胞介导的免疫包括T淋巴细胞增殖、T淋巴细胞细胞毒反应、NK细胞活性，以及干扰素产生，在疾病的早期即可测到。细胞介导免疫反应在疾病康复中起作用。

流感病毒肺炎多见于年幼者、孕妇以及65岁以上老人。尤易发生于左心房压力增高如二尖瓣狭窄者，但亦可发生于正常人，为直接而严重的肺部病毒感染。流感病毒肺炎开始为典型的流感症状，12~36小时内，呼吸增快，进行性呼吸困难、紫绀，可发生呼吸衰竭及休克，两肺可闻及湿罗音或哮鸣音。继发细菌感染常发生于发病2周内，表现为高热或症状一度减轻后又复加重。痰转为脓性，出现细菌性肺炎的症状、体征。病原多为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。常见于慢性心肺疾病者、慢性代谢性疾病以及慢性肾病者导致基础疾病的恶化。体格检查时双肺呼吸音低，在病变相应部位可闻及干湿性啰音，但无实变体征。

流感病毒肺炎诊断依赖于流感流行期间发病和典型的临床表现，痰液等分泌物以及肺组织中分离到流感病毒，并排除细菌性和其他病原体感染如流脑、军团病、支原体肺炎等则可以确诊。流感病毒可用组织细胞培养或卵黄囊培养，从呼吸道分泌物和肺组织中分离到，常需48～72h。用免疫荧光技术及酶联免疫吸附技术可自早期组织培养或鼻咽部洗液的脱落细胞中检出病毒抗原，快速且敏感度高，有早期诊断价值。其他检测方法包括血凝抑制试验、补体结合试验，用当前国内代表毒株或当地新分离的病毒株检测急性期和恢复期血清抗体升高4倍以上有诊断价值继发细菌性肺炎诊断可由痰、肺组织、胸腔积液血等标本的细菌培养证实。

鉴别诊断：

与支原体肺炎和细菌性肺炎相鉴别。

实验室检查：

其他的实验室检查无助于特异性诊断血白细胞计数变化大，早期常低，以后可正常或轻度增多。在显著的病毒或细菌感染时，可发生严重的白细胞减少。当白细胞计数超过15×109/L(15000/μl)时，常提示存在继发细菌感染。

其它辅助检查：

胸部X线检查病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现散在性片状、絮状影，常分布于多个肺野，晚期则呈融合改变，多集中于肺野的内中带，类似肺水肿。

(一)治疗

流感病毒肺炎的治疗主要是维持肺部的氧合功能，及时提供呼吸和血流动力学支持抗病毒药如金刚烷胺、金刚乙胺仅用于甲型流感病毒的早期预防及治疗，因此类药物仅阻止流感病毒进入细胞，对已入胞的病毒则无效，故需早期应用才能减轻症状缩短病程。有关金刚烷胺在流感病毒肺炎治疗中可否改善生存、缩短病程尚无肯定意见但临床医学家仍建议使用。金刚烷胺每天100～200mg，分两次服用，疗程5～7天，由于其经肾排泄，并有可能引起兴奋、眩晕、共济失调等，故肾功能不全、中枢神经系统疾病及65岁以上者慎用。神经氨酸酶抑制剂应用参见流行性感冒。合并有细菌性感染时宜及早使用合适抗菌药物对高温、中毒症状较重者需给予输液及物理降温，其他治疗包括卧床休息、多饮水、防治继发细菌感染及止咳化痰等对症治疗。

(二)预后

除了5个月的新生儿外，各年龄、性别和职业均易感染原有慢性心肺疾患和高龄者视为高危人群。

患者应隔离，防治交叉感染。应用减毒活疫苗及灭活疫苗有一定预防作用因每次流感流行的毒株常有变异，疫苗毒株最好尽可能与流行期的毒株接近。金刚烷胺、金刚乙胺预防A型流感有一定效果，早期应用可减少流感病毒肺炎的发生，对B型流感则无效，因此流行早期需确定流行株型别。也可试用中草药预防。