寇热

寇热(Q fever)是由贝纳柯克斯体(coxiella burnetii)引起全身性感染的一种自然疫源性传染病又称柯克斯体病。牛、羊狗、马、骡和猪等家畜为主要传染源临床特征为发热头痛全身肌肉疼痛;但无皮疹，有时伴间质性肺炎少数患者出现慢性肝炎或致命性的心内膜炎。

贝纳柯克斯体又称寇热立克次体(Rickettsia query)大小约(0.2～0.4μm)×(0.4～1.0μm)，呈球杆状或短杆状，具有滤过性。其基因组分子量为1.04 × 109，含1.6×106bp，约为大肠埃希菌的1/3。近年来已分离其基因达13个之多，分别与编码立克次体代谢酶有关，如pyrB、gltA、sdhCDAB基因;或与编码表面抗原有关，如tpA、tpB、comI基因;或与编码毒力因子有关，如sod、mucz、cbbE、dnaJ、qrsA基因。此外，还发现寇热柯克斯体带有四种不同的质粒，分别为QpHl(36 kb)、QpRS(39 kb)、QpDV(33.5 kh)和QpDG(51 kb)，其功能尚未阐明。

贝纳柯克斯体存在着抗原相的变异现象，此因适应不同宿主而表现出两相抗原性，其中主要是LPS变异。从人、动物或蜱体内新分离的柯克斯体为Ⅰ相，含完整的抗原组分，具光滑Lps(IPSⅠ)，毒力比较强;若经鸡胚卵黄囊人工多次传代后，为含粗糙Lps(LPSⅡ)的Ⅱ相弱毒株。大多数寇热患者为Ⅱ相寇热柯克斯体感染，感染Ⅰ相寇热柯克斯体容易并发心内膜炎。

贝纳柯克斯体对外界抵抗力较强，在干血中能活6个月，干粪中可存活2年;在牛奶中需要煮沸10min以上才能被杀灭。传染性强，不用经过节肢动物作为传播媒介就可感染人类，能通过气溶胶传播，是一种可引起实验室感染的高度传染性病原体。寇热柯克斯体与变形杆菌无交叉免疫，感染患者的外-斐反应阴性。

寇热柯克斯体由不同传播途径感染进入人体后，先在局部网状内皮细胞内繁殖，之后侵入血循环，形成立克次体血症，播散到全身各个器官和组织，主要造成全身小血管肺脏肝脏和肾脏等组织脏器病变。

寇热立克次体在人体内潜伏可达10年或更长时间，血管病变主要有内皮细胞肿胀，严重时可有血栓形成。肺部病变可见肺泡充满淋巴细胞，单核细胞组织，细胞和纤维蛋白渗出物，肺泡间隔增厚，肺间质水肿严重者类似大叶性肺炎，肝脏出现具有脂肪的坏死肉芽肿，心脏可出现心肌炎，心内膜炎或心包炎。心瓣膜可有赘生物形成，甚至导致主动脉窦破裂或心瓣膜穿孔，此外肾脏脾脏和睾丸亦可发生病变，病变器官含有大量寇热立克次体。

1.急性型寇热：潜伏期14～39天平均为20天

多数患者急骤起病，发热体温常在2～3天内升高，至39～40℃呈弛张热，热程10～14天以后可迅速下降，或在2～3天内下降到正常发热程度，与病情严重程度成正比。伴有乏力、食欲缺乏、全身酸痛及大量出汗等。头痛剧烈多在前额和眼眶，还可有腰肌腓肠肌及关节疼痛等。病程5～6天时开始出现干咳、胸痛，少数有黏液痰或痰中带血，但肺部体征不常见。多数患者有肝脏肿大和压痛，黄疸少见，不出现皮疹，本病对体质消耗明显重症患者，退热后全身虚弱，需要数周才能恢复体力。

2.慢性型寇热：

慢性型寇热是少数急性型寇热，病程持续1年以上，不愈演变而来主要表现为，心内膜炎或慢性肉芽肿肝炎，感染寇热立克次体到出现心内膜炎症状时间可从1～20年不等，表现为长期不规则发热、贫血、杵状指心脏杂音和呼吸困难等。慢性肉芽肿肝炎可有疲倦、食欲减退和肝脾肿大等。此外还可有间质性肾炎动脉瘤、心包炎、心肌炎、心肺梗死、脑膜脑炎和脊髓炎等少见表现。

1.流行病学依据 当地为寇热流行区。有与牛、羊等家畜密切接触史，有饮用被污染的水或受染动物乳制品，有与病畜粪、尿、羊水、胎盘和皮毛等直接接触，均有辅助诊断意义。屠宰场、肉品加工厂、牛奶厂、各种畜牧业和制革厂等工作人员为高危人群。

2.临床表现 发热、头痛、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽、无皮疹为急性型寇热的常见表现。长期发热、疲倦乏力、体重减轻、关节疼痛、肝脾肿大和心脏杂音为慢性型寇热的常见表现。

3.实验室和特殊检查 外周血白细胞正常，中性粒细胞偏高，血沉增快，肝功能和心功能异常，外-斐反应阴性，X线肺部有炎症改变，B型超声波有肝脾肿大有辅助诊断价值。血清学检查效价达到诊断标准或动物寇热立克次体培养分离阳性有确诊意义。

急性型寇热应与流行性感冒、伤寒、钩端螺旋体病和支原体肺炎等疾病相鉴别。慢性型寇热应与布鲁菌病、慢性病毒性肝炎、风湿性心脏病等疾病相鉴别。

(一)治疗

急性型寇热四环素25mg/(kg·d)，分4次口服，疗程为2周。一般不再复发，多西环素200mg/d口服，退热后还需要服用3天，以减少复发，复发病例再次服药，仍然有效。此外复方甲噁唑和红霉素也有效，慢性型寇热可选择多西环素，联合利福平四环素，联合林可霉素或四环素联合复方甲噁唑对部分患者有效，疗程通常在1年以上。对寇热心内膜炎患者可用寇热Ⅰ相抗体，是否下降来决定药物疗程。有心瓣膜病变影响血流动力学的患者，需要心外科协助治疗。

(二)预后

急性型寇热大多数患者预后良好，未经特效抗菌药物治疗，约有1%的病死率。慢性型寇热未经病原治疗，常因心内膜炎死亡，病死率可达30%～65%。

1.管理传染源 患者应给予隔离，痰液和大小便应消毒处理。注意家畜、家禽的管理，对病畜分娩期的排泄物、胎盘及其被污染的环境应进行彻底的消毒处理。

2.切断传播途径

(1)在屠宰场、皮毛制革厂和肉类加工厂与牲畜有密切接触的工作人员，必须按防护条例进行工作。

(2)灭鼠灭蜱。

(3)对疑被污染的牛羊奶应煮沸10min以上才能饮用。

3.保护易感人群 对接触家畜机会较多的工作人员可予疫苗接种，以防感染。牲畜也可接种，以减少发病率。弱毒活疫苗用于皮上划痕或糖丸口服，无不良反应，效果较好。