脊椎化脓性骨髓炎
概述
脊椎化脓性骨髓炎(pyogenic osteomyelitis of vertebra)发病较少，多由金黄色葡萄球菌经循环传播引起，其原发感染病灶可为疖肿、脓肿和泌尿生殖系下段的感染，少数为外伤，椎间盘手术或腰椎穿刺手术后感染所致，亦可由脊椎附近的软组织感染如肾周围脓肿、褥疮等蔓延而来，常见于成年人，以20～40岁年龄段的成年人为常见，男性多于女性，腰椎发病较多，其次为胸椎、颈椎和骶椎，病变主要侵犯椎体，向椎间盘及上下椎体扩散，也有同时侵犯附件或单发于附件的。
病因
(一)发病原因
本病的致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。病原菌进入脊椎的途径有三种：
1.通过血液途径播散 先有皮肤及黏膜化脓性感染病灶，经血液途径播散。
(二)发病机制
本病多见于成人，以腰椎最为常见，其次为胸椎，颈椎发病少见。病变多数局限于椎体，向椎间盘与上下椎体扩散，偶有向椎弓扩散侵入椎管内的。大多数病例则形成椎旁脓肿，在腰椎则为腰大肌脓肿，在上颈椎则为咽后壁脓肿。病变发展迅速，并有硬化骨形成，彼此融合成骨桥，甚至出现椎体间融合。
症状
按起病急缓可分成急性型、亚急性型与慢性型三种类型。
1.急性型 这种类型通常来源于血液途径播散。患者起病急骤，有畏寒、寒战及高热，体温可达40℃，毒血症症状明显。腰背痛或颈背痛明显，卧床不起，不能翻身或转颈。椎旁肌肉痉挛明显，并出现叩击痛。血白细胞计数明显升高，可达数万，中性粒细胞占80%以上，并有中毒颗粒，血培养可检出致病菌。高热可持续2周以上，部分病例出现肢体瘫痪。大型腰大肌脓肿可在腰部或流至股部时被触及。此类病例早期X线检查往往无异常发现，至少在1个月后才出现椎体内虫蚀状破坏。一旦出现X线征象后，骨破坏迅速发展，椎体形状不对称，成楔状改变，密度浓白成硬化骨，并向邻近椎体蔓延，使椎间隙变窄，并可见有椎旁脓肿。最后，形成骨桥或椎体间骨性融合。CT与MRI检查可以提前发现椎体内破坏灶与椎旁脓肿。
2.亚急性型 这类病例通常在近期内有过腹腔内炎症或腹内手术后感染病史。在感染病灶控制后或化脓性阑尾炎手术出院后不久发生腰背痛及发热，体温一般不超过39℃，毒血症症状亦比较轻微，有血白细胞计数增加和血细胞沉降率加快。本病的病理变化发生在椎体的边缘，因此早期的X线检查往往没有阳性发现，X线表现往往延迟到1～2个月后出现，表现为椎体边缘破坏和椎间隙变窄以及进行性骨硬化。这类病例的致病菌大都毒性比较低，或是患者的机体抵抗力比较强，因此整个病程表现为良性过程。
3.慢性型 起病隐匿，患者在不知不觉中出现腰背痛，没有神经根症状，体温不高，或仅有低热，状如结核，血白细胞计数不高，但血细胞沉降率可增快。早期X线检查往往无阳性发现，1～2个月后椎体呈对角线状，有半个椎体密度增高，出现骨硬化表现。随着病变发展，椎间隙进行性变窄，通常需半年之久。如果患者年龄较大，往往被诊断为转移性硬化性骨肿瘤。用抗生素后症状会改善，但会反复发作，因此整个病程表现为慢性迁延性病程。
检查
诊断
鉴别
本病还必须与脊柱结核相鉴别，部分儿童椎体结核起病时亦可有高热，椎体破坏成楔形并有椎旁脓肿形成，但结核性病变不会出现骨硬化表现，X线表现进展亦相应缓慢，本病亦必须与有癌性发热的脊柱肿瘤相鉴别，本病大都局限于椎体，很少蔓延至附件;而脊柱肿瘤早期即侵犯椎弓根，可资鉴别。
无此类病史者往往与成人椎间盘型脊柱结核混淆不清，但骨硬化表现有助于诊断，本病与椎间隙感染难以鉴别，甚至有人认为本型便是椎间隙感染的一种类型。
与硬化性脊柱肿瘤混淆不清，特别是年老者更与前列腺癌骨转移难以鉴别，根据完整的椎弓根与进行性椎间隙变窄，诊断不难，由于影像学依据出现较迟，难以作出早期诊断，因此某些病例需做骨组织穿刺活组织检查。
治疗
(一)治疗
1.足量广谱抗生素 早期使用足量有效的抗生素。血培养可以帮助检出致病菌与挑选合适的抗生素。在全身和局部症状控制后还需使用口服抗生素至少4～6周。
2.全身疗法 全身性支持疗法十分重要。
3.制动 急性型大都为致病性较强的溶血性金黄色葡萄球菌所致，有很强的椎体间骨性融合的倾向，一旦融合完全，很少有后遗症状。亚急性与慢性型的致病菌毒性较低，以白色葡萄球菌或其他细菌为主，不容易产生骨性融合，以后很容易产生腰椎不稳与反复急性发作。因此，主张在起病后或诊断后睡石膏床或上石膏腰围带一侧大腿，以利于骨桥的连接。
4.酌情选择手术疗法 化脓性椎体骨髓炎以药物治疗为主，只有出现截瘫或巨大椎旁流注脓肿者需做手术治疗。视病情的需要与患者的一般情况决定施行椎板减压术、病灶清除术或脓肿引流术。
(二)预后
早期诊断，早期治疗。选用有效、足量的抗生素及支持疗法，必要时选择手术治疗，一般预后较好。
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