合并马蹄肾的腹主动脉瘤

(一)发病原因

　　胚胎发育畸形所致

　　马蹄肾患者常无明显症状多在检查中偶然发现术前诊断的意义在于可减少副损伤和提高手术成功率

多数马蹄肾病人无明显症状约1/3病人有泌尿系统合并症：如慢性肾炎、泌尿系感染、肾结石等。当合并腹主动脉瘤时可同时出现二者的表现。

马蹄肾患者常无明显症状，多在检查中偶然发现，术前诊断的意义在于可减少副损伤和提高手术成功率。

图2

1.腹部B超 可发现腹主动脉瘤及位于其前方的肾脏下极靠近中线而上极远离中线，肾下极相连之峡部呈低回声

2.CT检查 可见位于腹主动脉瘤前方骑跨的畸形肾脏，并可了解腹主动脉瘤局部情况。

3.静脉肾盂造影 可见肾盏、肾盂、输尿管的长轴呈“倒八”字形，且常因输尿管扭曲或受异常血管压迫出现肾积水。

4.主动脉-肾动脉造影 不但可了解腹主动脉瘤的范围、脏器受累情况，重要的是可了解马蹄肾的异常供应动脉，是必不可少的检查。

应和慢性肾炎泌尿系感染肾结石等鉴别

慢性肾炎泌尿系感染肾结石

手术是本病治疗的主要方法。采用自剑突至耻骨联合的腹部正中切口，与通常腹主动脉瘤一样，可在马蹄肾峡部以上安全游离瘤颈部，注意勿损伤双侧肾盂部，牵拉马蹄肾可充分显露主动脉分叉部和髂总动脉，如峡部为纤维性结构可切断以利显露，腹主动脉瘤近、远端阻断后切开腹主动脉瘤。在腹主动脉瘤瘤壁内行主动脉与人工血管的吻合(图3B)，如有发自腹主动脉瘤的异常肾动脉，应吻于开窗的人工血管上对靠近主动脉分叉部的异常肾小动脉分支亦应充分保护，必要时重建，最后用瘤外壁包裹人工血管。术中注意应避免切断含肾实质的峡部，因为切断峡部常致出血、肾梗死和可能存在的感染尿液渗漏，引起人工血管的致命感染。术后应用抗生素预防感染，监测和改善肾脏功能。

　　一、 恐惧

　　1、热情接待病人，介绍负责医师和护士，提供安静、舒适、无不良刺激的环境。

　　2、对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励病人表达自己内心感受，并耐心倾听。

　　3、对病人提出的疑问，进行有效、可靠、肯定的答复。

　　4、在病人面前要镇静，用平静的语气向病人讲解疾病的有关知识，说明术前相关检查、治疗、护理的目的和必要性，以及手术治疗的重要性，以取得病人的合作，消除其恐惧心理。

　　5、做好病人家属的思想工作，使他们对病人更关心、更体贴，避免对病人表露不愉快的情绪，以解除除病人的孤立无助感，增强其对诊治效果的信心。

　　二、自理缺陷

　　1、多与病人接触，了解其生活习惯和以往自理能力。

　　2、协助病人完成洗漱、进餐、沐浴、排便等生理护理。

　　3、术前指导、训练病人在床上大、小便。

　　4、给病人进行心理疏导，帮助其正确对待疾病，认识自我能力，克服依赖他人的心理障碍。

　　5、将常用物品如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等，放在病人伸手可及的地方。

　　三、有皮肤完整性受损的危险

　　1、帮助病人受压部位垫气圈或提供气垫床。

　　2、每天用红花酒精或樟脑酒精按摩背部及骨突处数次，以促进局部血液循环。

　　3、保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。

　　4、协助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。

　　5、对腹泻者，便后及时清洗会阴部，肛周涂以少许植物油或氧化锌油膏保护局部皮肤。

　　6、指导病人进食高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。

　　四、有口腔粘膜改变的危险

　　1、向病人及家属讲解引起口腔粘膜/组织改变的危险因素。

　　2、向病人及家属介绍口腔卫生保健知识及消除危险因素的有效措施。

　　3、术后每天进行口腔护理2-3次。

　　4、每天用生理盐水或朵贝液漱口数次。

　　5、口唇干裂者可涂少许石蜡油保护。

　　6、咽喉部干燥、疼痛者，给蒸气吸入或超声雾化吸入，每天2-3次。

　　7、提供温度、软硬度适宜的饮食，避免进食过热、过冷、过硬及辛辣等刺激性饮食。

　　五、潜在并发症--切口感染

　　1、室内保持清洁、空气新鲜，每天开窗通风2-3次。

　　2、保持床单位及病人衣裤的清洁、干燥，一旦污染，及时更换。

　　3、保持切口敷料干燥、固定，一旦渗湿、污染，及时换药，并观察切口愈合情况。

　　4、保持切口引流管固定、通畅，引流袋低于切口平面，并观察和记录引流液的量、色和性质。更换引流袋，每天1次，冬季隔天1次。

　　5、监测体温、脉搏、呼吸及皮肤健康状况。

　　6、改善病人营养状况，提高病人抗感染能力。选择高蛋白、高糖、高维生素、少渣的饮食，必要时经静脉补充白蛋白。

　　7、实行保护性隔离措施，限制探视人数。

　　8、各项治疗、护理严格执行无菌操作。

　　9、按医嘱选择抗生素，必要时取局部分泌物做细菌培养和药敏试验，并观察用药后的反应。

　　六、潜在并发症--大出血

　　1、病人宜卧床休息，取仰卧、下肢屈曲位，降低腹部张力，从而减轻对瘤体的直接压力或对血管吻合口的牵拉力。

　　2、嘱病人避免突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作，减少或避免引发出血的诱因。

　　3、劝慰病人避免情绪激动、过度紧张、兴奋和悲伤，造成交感神经兴奋，心血管活动增强，诱发瘤体破裂或重建血管吻合口破裂而大出血。

　　4、保证充足的睡眠，必要时按医嘱睡前服用镇静、催眠药，并观察其效果。

　　5、向病人交待预防感冒的重要性，防止突然剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加。

　　6、术后3天开始服用缓泻剂，保持大便通畅，预防便秘。

　　7、备好抢救用物及药品，随时准备抢救。

　　8、疑瘤体破裂，立即用腹带加压包扎，在积极抗休克的同时，送手术室急救。

　　七、潜在并发症--无菌性腹泻

　　1、手术2周后，若生命体征平稳，切口愈合良好，应逐渐停止使用抗生素和抗霉菌药物。

　　2、便后及时用温热水清洗肛周，保持局部清洁、干燥。

　　3、肛周经常受大便刺激出现红肿时，用石蜡油或氧化锌油膏保护皮肤。

　　4、采集健康儿童大便，用生理盐水搅拌均匀，由肛门通过肛管注入肠腔，提供正常菌群，每天1-2次，直至病人肠腔菌群恢复正常，大便成形，排便逐渐规律为止。

　　5、鼓励病人多进高营养、高维生素、易消化的饮食，注意饮食卫生，必要时按医嘱静脉补液、补充白蛋白，提高机体抵抗力，促进身体康复。

1、第一步：由于动脉粥样硬化和非特异性主动脉退行性病变是导致动脉瘤形成的主要原因，首先应积极预防动脉粥样硬化的发生，此为一级预防

2、第二步：如已发生、应积极治疗，防止病变发展并争取其逆转，此为二级预防。

3、第三步：已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长病人寿命，此为三级预防。