喉返神经损伤

颈部外伤（25%）：

颈部外伤可分开放性和闭合性损伤二类，前者多因战伤、工伤或其他意外原因所致。如枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。

手术误伤（30%）：

如甲状腺手术，特别是再次手术， 其误伤因素有：(1)手术操作直接损伤：手术时出血慌张处理，由于喉返神经与血管伴行，在止血时，神经可能与血管一同被夹住，此为损伤神经的最主要原因。

其他因素（30%）：

1.对颈部解剖不够熟悉或神经位置异常不易掌握：喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围，当附近有炎性瘢痕组织时，分离，止血，缝合易误伤神经。

2.手术时没有常规探查喉返神经的习惯，有时遇到可疑组织，未作追查，因此易误伤神经。

3.神经被过度牵拉，或神经暴露后供血不足。

4.术后水肿或血肿压迫喉返神经，或术后瘢痕组织收缩压迫喉返神经。

5.再次甲状腺手术的患者，由于瘢痕组织收缩，解剖标志不清，分离困难，神经损伤的可能性更大。

喉镜及纤维喉镜检查，单侧损伤时可见患侧声带处于旁中位，位于较低的平面，杓状软骨向前倾，并位于健侧之前，深吸气时患侧声带固定不动；双侧损伤时，声带呈旁中线位，杓状会厌襞松弛，两侧杓状软骨前倾，甲杓肌呈松弛状，深吸气及发声时，两侧声带停滞不动。

甲状腺手术须防止误伤喉返神经。

1.常规暴露喉返神经

可减少喉返神经的损伤率，Lahey描述了暴露喉返神经的正规方法：喉返神经可在甲状腺下动脉的下面，分支中间或内侧，有时靠外侧再向上行走(右侧喉返神经靠外侧的多一些)，如果把甲状腺向外牵拉时，甲状腺下动脉处于紧张状态，此时可见神经跨过动脉，如果靠近动脉的内侧，牵拉甲状腺时，神经不受影响，分离甲状腺下动脉时，可见到神经，应予保护。

2.避免大束结扎甲状腺

结扎甲状腺上下及时，应尽量靠近腺体，避免大束结扎，一叶切除较大部分，切除后容易止血，对易出血的，宁可作全叶切除，对甲亢应作次全切除时，最好不作两侧对称大部分切除，而将一叶全切，另一侧大部分或半切除。

3.甲状腺下动脉是暴露神经的重要标志

首先从此动脉稍下开始向上解剖，至看清神经入喉处，再分离环状软骨外侧部的腺体组织，神经进入喉部的位置是最容易受损伤的部位，也是最容易出血的地方，在这个部位止血时须特别注意。

4.避免双侧喉返神经损伤

Kratz为了避免双侧喉返神经损伤，在切除双侧甲状腺时，先暴露一侧的喉返神经，切除一侧甲状腺后，用喉镜及电刺激仪观察声带的运动，如果声带一侧无运动，则不可切除对侧的甲状腺。

5.监护喉返神经

Folisherg及Linhalm对15个甲状腺手术的患者采用肌电图检查，将电极插入环甲膜，尖端位于喉肌，以监护喉返神经。

6.用手术显微镜观察甲状腺下动脉，该动脉有分支供给甲状腺下极血液循环，从结缔组织中可见到动脉的搏动，喉返神经靠近动脉的内侧，外侧或穿过动脉分支之间，借此可将接近神经的小血管进行结扎，由于喉返神经很细，Kratz用3V面神经刺激仪，在手术显微放大镜及悬吊喉镜下来识别喉返神经，这种方法比较优越，可保护喉返神经不受损伤。

双侧喉返神经损伤时可并发呼吸困难。

1.单侧喉返神经损伤(单侧喉返神经瘫痪)：

为一侧的外展肌及内收肌的瘫痪，但喉上神经仍正常，故环甲肌尚能维持外展及内收的功能。

声嘶及发声无力是单侧喉返神经瘫痪仅有的症状，待日后健侧声带于发声时可超过中线，并与患侧声带接触，则声音改善，此种瘫痪不致发生呼吸困难。咳嗽软弱与声嘶的程度一致。部分单侧喉返神经损伤的患者，只有轻度声嘶及发声无力，易被漏诊。

2.双侧喉返神经损伤(双侧喉返神经瘫痪)：

绝大多数因广泛甲状腺手术损伤双侧喉返神经所致。

双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。

1.病：有颈部外伤史或甲状腺手术史。

2.临床表现：单侧喉返神经损伤，只有声音软弱及声嘶以后由于健侧声带代偿，发声可恢复正常因此鶒，很多单侧的损伤没有被诊断出来，但症状及喉镜检查可以确诊。双侧喉返神经损伤因双侧声带不能外展，且有呼吸困难健康搜索。

3.辅助检查诊断。

1.单侧喉返神经损伤　　

(1)非手术疗法：采用针灸，大量维生素(维生素B1及B12)及理疗。其次是发声治疗，多数患者由于健侧声带的代偿，声嘶逐步好转。国内文献分析1000例甲状腺手术的病例，其中单侧喉返神经损伤者20例，14例采用非手术疗法，随访结果，声嘶均有显著改善。　　

(2)手术疗法：　　

①神经松解吻合术：神经被切断者比较少见，大多数是由于止血结扎或术后血肿、伤口感染、组织水肿压迫或瘢痕牵引所致。近几年来，一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查，探查时间在手术后2天～2个月，发现神经被切断者2例，甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例。因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经。术后随访6例，患侧声带运动基本恢复正常，发声良好。因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤，必须争取早日探查，采取神经松解术(松解瘢痕、拆除缝线)，对切断的神经进行对端吻合术等，损伤的神经一般都可恢复功能。　　

②聚四氟乙烯混悬液声带内注射治疗：声带内注射聚四氟乙烯是一种供选择的方法，如单侧喉返神经损伤经保守疗法及探查后6个月，患侧声带运动未见恢复，健侧声带亦无代偿现象者，可于患侧声带内注射聚四氟乙烯，使声带内移，可以改善发声。现已少用。　　

③近年来国内外采用甲状软骨成形术：I型治疗单侧声带瘫痪获得良好的发声效果，有应用前景。　　

2.双侧喉返神经损伤　　

(1)有呼吸困难者须进行气管切开术。　　

(2)神经松解术：如果甲状腺手术后立即出现双侧喉返神经损伤者，应争取在最短时间内作探查术。据分析1000例甲状腺手术的患者，其中3例并发双侧喉返神经损伤，且有程度不同的呼吸困难，2例做了气管切开术，3例都在甲状腺手术后1周内进行探查术。术中发现1例甲状腺上极有多个缝扎线，大量瘢痕粘连，不易暴露神经，只得拆除缝线;1例甲状腺上极、甲状软骨及气管旁组织缝合过深，粘连过紧，拆除缝线后，仍未看清神经；另1例左侧喉返神经在环甲膜平面处被结扎，拆线后见神经完好。右侧喉返神经在环甲膜平面分为3支，一支被切断，拆除缝线。3例经探查处理后，随访结果，双侧声带运动恢复正常。因此对于甲状腺手术后有双侧喉返神经损伤者，在短期内进行探查，可以获得良好的效果。　　

(3)声带外展术：许多学者认为修复损伤的喉返神经后，不能保持足够的呼吸量，特别是双侧喉返神经损伤后，认为修复神经的结果往往是过强的内收肌控制了外展肌的收缩，其结果不能令人满意。因此，声带外展术是治疗双侧喉返神经损伤的一种有效措施。手术的方法很多，其目的是将一侧声带外移，以能获得足够的呼吸功能，一般保持声门裂在4mm的距离为最好，同时将外移的声带低于健侧，术后效果满意。声带外展术的径路一般分为两种：　　

①喉外途径：将一侧杓状软骨摘除及声带外移，其中以Woodman方法的效果较好，已被广泛采用。　　

②喉内途径：通过内镜切除一侧杓状软骨，Thornell采用内镜做了300例杓状软骨切除术，其中89%是由于甲状腺手术所致。近年来Kratx按照Thornell的喉内法，采用手术显微放大镜及悬吊式直接喉镜，在杓状软骨部位作一切口，于黏膜下游离杓状软骨后切除，将声带外移缝合，可获得满意效果。

不吃流食，尽量吃干一点的，能减少呛咳症状。另外多用稠的食物练习，可以代偿恢复功能。饮食清淡富于营养，注意膳食平衡。多吃新鲜的蔬菜和水果。新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。多吃提高免疫力的食物，以提高机体抗病能力。

适宜食物：不吃流食，尽量吃干一点的，能减少呛咳症状。另外多用稠的食物练习，可以代偿恢复功能。饮食清淡富于营养，注意膳食平衡。多吃新鲜的蔬菜和水果。新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。多吃提高免疫力的食物，以提高机体抗病能力。