黑热病

当受染白蛉叮咬人时，将前鞭毛体注入皮下组织，少部分被中性粒细胞破坏，大部被网状内皮系统的巨噬细胞所吞噬并在其中繁殖、增生，随血流至全身，破坏巨噬细胞，又被其他单核-巨噬细胞所吞噬，如此反复，导致机体单核-巨噬细胞大量增生，以肝、脾、骨髓、淋巴结的损害为主。细胞增生和继发的阻塞性充血是肝脾、淋巴结肿大的基本原因。由于粒细胞及免疫活性细胞的减少，所致机体免疫功能低下，易引起继发感染。因网状内皮系统不断增生，浆细胞大量增加，所致血浆球蛋白增高，加之肝脏受损合成白蛋白减少，致使血浆白蛋白球蛋白比值(A/G)倒置。

杜氏利什曼原虫(Leishmania donovani)为单核吞噬细胞内的专性寄生虫。其生活史需经脊椎动物和节肢动物两个不同宿主，原虫的形态和生理生化特点亦随之而异。 在哺乳动物内为无鞭毛体(Amastigote)，在单核吞噬细胞内呈圆形或卵圆形，约2－5mm。染色后，细胞胞浆呈淡蓝色，细胞核和动基体为紫红色，在高倍油镜下可见紫红色的细胞核和动基体，并于动基体旁有一点状的基体和从基体发出的一条鞭毛轴丝。 节肢动物白蛉体内为前鞭毛体(promastigote)，虫体狭长呈纺垂形，约2′20mm，前端有一根鞭毛，染色后，可见中部有核，动基体位于前端。 黑热病系由杜氏利什曼原虫及其亚种所引起。杜氏利什曼指名亚种(L.donovani donovani)为我国黄淮等平原的人源型黑热病病原；杜什利什曼原虫婴儿亚种(L.donovani infantum)，可引起婴儿利什曼病和犬利什曼病，分布在我国的新疆、甘肃、四川等西北地区。 病人和感染动物是本病的传染源。通过白蛉叮咬而传播，主要病变发生在内脏，少数特殊病例则以皮肤损害或单纯淋巴结肿大为主要表现，分别称皮肤或淋巴结型黑热病。狗也可患此病，是我国山丘地区黑热病的主要动物宿主和重要传染源。

常见症状：持续性发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、牵涉痛、内脏痛、头痛、鼻出血、出汗疲乏、全身不适、无力。

潜伏期—般为3～6个月，最短仅10天左右，最长的达9年之久。

1.典型临床表现

（1）发病多缓慢，不规则发热，呈双峰热，中毒症状轻，初起可有胃肠道症状如食欲减退、腹痛腹泻等。可有类似感冒样症状。病程较长，可达数月，全身中毒症状不明显，有些患者发热数月仍能劳动。

（2）脾、肝及淋巴结肿大脾明显肿大，起病后半个月即可触及、质软，以后逐渐增大，半年后可达脐部甚至盆腔，质地硬。肝为轻至中度肿大，质地软；偶有黄疸、腹水。淋巴结为轻至中度肿大。

（3）贫血及营养不良在病程晚期可出现，有精神萎靡、头发稀疏、心悸、气短、面色苍白、水肿及皮肤粗糙，皮肤颜色可加深故称之为黑热病（kala—azar即印度语发热、皮肤黑之意）。可因血小板减少而有鼻出血、牙龈出血及皮肤出血点等。

在病程中症状缓解与加重可交替出现，一般病后1个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小，持续数周，以后又可复发，病程迁延数月。

2.特殊临床类型

（1）皮肤型黑热病多数患者有黑热病史，可发生在黑热病病程中，少数为无黑热病病史的原发患者。皮损主要是结节、丘疹和红斑，偶见褪色斑，表面光滑，不破溃很少自愈，结节可连成片类似瘤型麻风。发生在身体任何部位，但面颊部多见。患者一般情况良好，大多数能照常工作及劳动，病程可长达10年之久。

（2）淋巴结型黑热病较少见，婴幼儿发病为主。多无黑热病病史，可与黑热病同时发生。表现为浅表淋巴结肿大，尤以腹股沟部多见，花生米大小，也可融合成大块状，较浅可移动，局部无红肿热痛。全身情况良好，肝脾多不肿大或轻度肿大。

3.临床类型

李宗恩及钟惠澜(1935)将本病的早期临床表现分为以下临床类型：

结核型：缓慢发病，午后发热，盗汗，咳嗽，食欲缺乏，常被误诊为肺结核。

伤寒型：约有1/3的病例先有发热，头痛等症状，继之体温上升至39～40℃，持续不退，并有便秘和腹胀，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，很类似伤寒病。

波浪热型：有时患者热型呈波浪状，出汗多，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，类似布氏杆菌病，但无关节疼痛。

疟疾型：发冷、发热及出汗，类似疟疾之发作，可每日或间日发作一次，一般只连续2～3天，但也可持续数周。

双峰热型：约1/3的早期病例呈双峰热型，即24h内体温有两次升降，一次在清晨，另一次在午后或夜间。

呼吸道感染型：不少病例的初期症状类似上呼吸道感染，其中有些病例可类似流感。

胃肠型：常见于儿童，表现为胃肠道不适，轻度腹泻、便秘、腹痛等。

检查项目：血常规、聚合酶链式反应、补体结合试验（CFT）、胸部B超 、皮肤涂片显微镜检查、直接涂片检查、B型超声波检查

患者末梢血液白细胞数及粒细胞减少，继之血小板数及红细胞数也均下降。血浆中球蛋白量明显增多，故球蛋白水试验也呈阳性。麝香草酚浊度试验也阳性。血沉增快。

血清免疫学检查

常用的有直接凝集试验(DAT)，补体结合试验(CFT)，间接荧光抗体技术(IFAT)及酶联免疫吸附试验(ELISA)，其中以DAT、IFAT及 ELISA较为敏感，ELISA与麻风患者有交叉反应。血清循环抗原(CAg)的检测对本病的早期诊断和疗效考核具有重要价值。

分子生物学检查

以PCR检测患者体内利什曼原虫的KDNA，其有特异性与敏感性均高，且可有早期诊断与考核疗效的价值。

穿刺检查

（1）涂片法以骨髓穿刺物作涂片、染色，镜检。此法最为常用，原虫检出率为80%～90%。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大者，检出率为46%～87%。也可做淋巴结活检。脾穿刺检出率较高，可达90.6%～99.3%，但不安全，少用。

（2）培养法将上述穿刺物接种于NNN培养基，置22～25℃温箱内。经一周，若培养物中查见活动活泼的前鞭毛体，则判为阳性结果。操作及培养过程应严格注意无菌。

（3）动物接种法穿刺物接种于易感动物（如地鼠、BALB/c小鼠等），1～2个月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色，镜检。

皮肤活组织检查

在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀乱取少许组织作涂片，染色，镜检。

1.免疫诊断法

（1）检测血清抗体如酶联免疫吸附试验、间接血凝试验、对流免疫电泳、间接荧光试验、直接凝集试验等，阳性率高，假阳性率也较高。近年来，用分子生物学方法获得纯抗原，降低了假阳性率。

（2）检测血清循环抗原单克隆抗体抗原斑点试验用于诊断黑热病，阳性率高，敏感性、特异性、重复性均较好，仅需微量血清即可，还可用于疗效评价。

2.分子生物学方法

近年来，用聚合酶链反应及DNA探针技术检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，但操作较复杂，目前未能普遍推广。

1.一般治疗

患者应给予营养丰富的食物，口服维生素B族及维生素C。注意防止继发感染。对严重贫血和粒细胞减少者给予少量多次输入新鲜血，若合并细菌感染给予相应的抗菌药物。

2.病原治疗

（1）锑剂

常用5价锑制剂葡萄糖酸锑钠，对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用，疗效迅速而显著。如治疗中血白细胞尤其中性粒细胞继续减少，则暂停治疗。有心脏病、肝病者慎用。过期药物尤其已变色者因有变成3价锑加大毒性的可能，不应使用。如锑剂治疗3疗程仍未愈者，称之为“抗锑剂”患者，则须用非锑剂治疗。

（2）非锑剂

本药疗效差，疗程长，复发率高，毒副作用较大，故仅用于锑剂过敏、无效或并有粒细胞缺乏症者。

3.手术治疗

脾切除多种治疗无效，病原体仍可查到，脾明显肿大并伴脾功能亢进者，应行脾切除术，术后再用锑剂治疗，以期根治。

4.并发症治疗

继发感染者及时用抗生素治疗。粒细胞减少者输新鲜血，适当应用升白细胞药物。

黑热病严重的并发症有以下几种：

1．走马疳或称坏死性口腔炎患者口腔粘膜及其附近组织呈快速坏死，常由齿龈与颊粘膜开始，迅速波及鼻、上腭、下颌、眼眶及咽部，甚至可能穿孔。

2．急性粒细胞缺乏症 急性颗粒性白细胞缺乏症的出现，与黑热病病程长短，严重程度，肝脾肿大程度，或已经存在的贫血和白细胞减少程度均不呈平行关系。

3.肺炎多见于儿童患者。临床表现虽如一般肺炎，但起病多凶猛，发热可达4l℃。呼吸困难、紫绀、循环衰竭、昏迷、惊厥皆不少见。

预后与早期诊断，早期特效治疗有很大关系。

1.在流行区进行黑热病及防治的宣传，提高居民自我保护意识与能力。

2.应用寄生虫学和血清免疫学方法查出感染内脏利什曼原虫的犬应及时杀灭。每年5～9月白蛉活动季节用有机磷杀剂喷洒住宅等处杀灭白蛉。

3.保护易感人群，加强防蛉措施，避免白蛉叮咬。

限制过量蛋白摄入，忌辛辣刺激食物，忌发物。如鱼、虾、蟹、公鸡、牛肉、海鲜等食物具有一定的致敏因素，可使人体发生过敏反应，能使炎症加重，需要注意少吃或者避免食用。

忌肥腻厚味食物，如猪肉特别是肥肉等高脂肪类的食物，可以多吃点蔬菜水果类等富含维生素和纤维素的食物。