腘动脉瘤

1.动脉硬化：内膜溃疡、管壁局部营养障碍、变性、脆弱而形成动脉瘤。

2.创伤：创伤性腘动脉瘤多为假性动脉瘤，可因膝关节附近骨折或弹片等贯穿伤引起，或膝关节受外力作用造成腘动脉钝性损伤所致。此外，医源性创伤亦逐渐增多，如有应用关节镜进行半月板切除术造成腘动脉瘤的报道，这些因素均造成腘动脉管壁损伤、薄弱而形成动脉瘤。创伤性动脉瘤多为年轻患者。

3.运动：膝关节的不断屈伸运动，也易使血管扩张而形成动脉瘤。腘动脉穿行于内收肌管及膝后部腘窝韧带间，可以造成腘动脉局部外压性狭窄，其狭窄部的远端可形成动脉瘤。

4.感染：包括内源性感染(如败血症或感染灶的直接波及等)和外源性感染，可造成动脉壁的薄弱和坏死，最终形成动脉瘤。

5.腘动脉压迫综合征：多发生于青年人，由于腘窝的异常肌肉、纤维束带等压迫腘动脉而引起，因反复慢性损伤腘动脉，可造成腘动脉退行性变性，并在压迫部位引起动脉粥样硬化的发展和动脉狭窄、血栓形成或内膜增生，而使近端腘动脉压力增高，导致狭窄后动脉扩张成瘤。

6.其他原因：其他如动脉中膜退行性变性、结节性动脉炎、贝赫切特综合征等均可引起腘动脉瘤，但较少见。

1.发病机制：腘动脉周围无肌肉保护且随膝关节活动常处于牵张状态，因而易发生动脉粥样硬化，在年龄增长，脂质代谢紊乱，吸烟，高血压等因素作用下，动脉粥样硬化发展造成管壁变性，局部萎缩，脆弱等可形成动脉瘤，此类腘动脉瘤患者常超过50岁，且常伴有冠状动脉硬化性心脏病，此外，源于动脉硬化的腘动脉瘤常为双侧性，通常伴有其他部位的动脉瘤，据统计腘动脉瘤患者78%有第2个动脉瘤，64%有主髂动脉瘤，47%具有双侧腘动脉瘤，29.7%同时合并有股动脉瘤，某男性患者继双侧腘动脉瘤手术后又相继发现腹主动脉瘤和右侧锁骨下动脉瘤。

外伤或医源性创伤等可造成腘动脉管壁损伤，薄弱或造成腘动脉慢性退行性变性，使管腔狭窄，在腘动脉近端压力增高时，致狭窄的管腔扩张成瘤。

2.病理：腘动脉瘤多为真性动脉瘤，形态上总是为细长纺锤形，瘤体连同邻近血管常呈扭曲状，腘动脉较股动脉管径细，容易导致管腔狭窄和闭塞，而出现肢体缺血症状;腘窝部组织紧密，而更容易出现静脉回流障碍和神经卡压等局部压迫症状。

3.病理类型：根据腘动脉瘤累及的部位可分为3类型：

(1)近端型：常位于腘窝的后内上方，通常瘤体较大，可呈多腔状，瘤内大多有血栓，可继发严重的并发症。

(2)中段型：以膝关节为中心向近，远端延伸，常呈梭状。

(3)远端型：位于腘动脉最远端，动脉瘤体小，不易被发现，直至血栓形成，急性动脉栓塞，肢体严重缺血或坏疽时才被发现。

较小又无并发症的腘动脉瘤多无症状，但迟早会出现并发症和症状，Szilagyi等保守观察的病例中，在5年内有68%出现并发症，Vermilion等随访26例腘动脉瘤，平均随访时间3年，31%出现肢体威胁性并发症，常见的临床表现如下：

1.腘窝部搏动性肿块：48%的病人能察觉肿块并提供主诉，不能主诉有肿块存在的，多为肥胖，关节强硬和老年病人，检查时在屈膝位较易扪及肿块，肿块可呈搏动性，也可因瘤内充满血栓而无搏动。

2.足部及小腿缺血：是腘动脉瘤最常见的症状，可有间歇性跛行，静息痛，溃疡形成以至坏疽(前者45%，后三者共38%)，肢体缺血的原因是瘤体内有血栓形成，附壁血栓不断增厚，可使瘤体完全阻塞;腘动脉的远侧分支内还可有继发性血栓形成;由于膝关节的活动，使附壁血栓脱落，引起动脉远段反复发作的栓塞。

3.压迫邻近组织：腘动脉原与腘静脉及胫神经紧密相邻，当动脉瘤增大后，首先压迫腘静脉，引起回流障碍，小腿水肿，甚至在静脉内产生血栓(13%，Wychulis)，瘤体进一步增大后，可压迫胫神经(6.4%)，引起疼痛和运动功能障碍。

4.破裂出血：很少见，Evans报道在187个腘动脉瘤中，仅有4个瘤体破裂，占2.2%，Makhoul于1997年统计7家报道，腘动脉瘤破裂率低于5%。

1.膝关节正侧位片：可见膝关节周围软组织影或钙化。

2.B超检查：了解附壁血栓和瘤腔内及远近端血流情况。

3.动脉造影：了解腘动脉瘤的直径、血流情况，特别是下肢动脉整体的条件，但不一定能完全反映动脉瘤的全貌。

4.CTA：可明确动脉瘤的大小、附壁血栓、下肢动脉血管情况及与周围组织的关系，同时还可明确是否合并对侧或其他部位是否合并动脉瘤。

诊断

查体可见腘窝部膨胀性，搏动性肿物与心脏搏动一致，近端型可在大腿下1/3内侧面及后面扪到，而中央型和远端型只能在腘窝后面扪到。

根据肢体缺血表现和压迫症状，结合肢体发凉，麻木，脉搏减弱或消失，腘窝部搏动性肿物等体征，以及X线平片上的蛋壳状钙化阴影，B超，CT，动脉造影等检查所见诊断不难确立。

如发生肢体缺血可有皮肤苍白，肢端溃疡或坏疽，腘动脉搏动减弱或消失，肢体发凉等体征，如疑诊为腘动脉瘤，亦应检查对侧肢体等部位，确认有否合并其他部位的动脉瘤。

鉴别诊断

当瘤体内血栓形成或阻塞瘤腔后，触诊时仅能触及实质性，无搏动性肿块，需与腘窝部脂肪瘤，纤维瘤，腘窝部囊肿相鉴别，彩色多普勒超声可鉴别肿块性质。

因为腘动脉瘤可发生危及肢体的缺血和破裂等严重并发症，因而大多数学者认为所有腘动脉瘤患者，只要无手术禁忌证，均应积极手术治疗，手术原则上行腘动脉瘤切除、腘动脉血管重建术，但也有人认为直径<2cm的无症状高危手术患者亦可采取保守治疗。

1.完全切除动脉瘤：腘动脉对端吻合或自体静脉移植术，适用于瘤体较小的病例。

2.动脉瘤切除：自体静脉或人工血旁路移植术。

3.动脉瘤旷置术：结扎动脉瘤近心端和远心端，再行大隐静脉或人工血管间置术或旁路移植术，适用于瘤体与腘静脉粘连严重的病例。

4.部分切除瘤壁：缝扎瘤内动脉分支开口，于瘤腔内血管重建，最后用瘤壁包裹保护血管，适用于瘤体较大，且与周围结构粘连严重的病例。

5.介入治疗：术前辅助溶栓治疗可以改善缺血、去除血栓、改善流出道条件，能明确降低截肢率和增加手术后远期通畅率。因腘动脉跨越膝关节，如不能解除压迫，放置覆膜支架修复腘动脉瘤应慎重，尤其是对于年轻患者。

1、 室内保持清洁、空气新鲜，每天开窗通风2-3次。

2、 保持床单位及病人衣裤的清洁、干燥，一旦污染，及时更换。

3、保持切口引流管固定、通畅，引流袋低于切口平面，并观察和记录引流液的量、色和性质。更换引流袋，每天1次，冬季隔天1次。

4、监测体温、脉搏、呼吸及皮肤健康状况。

5、改善病人营养状况，提高病人抗感染能力。选择高蛋白、高糖、高维生素、少渣的饮食，必要时经静脉补充白蛋白。