癫痫持续状态

癫痫持续状态（statusepilepticus，SE）是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况，为神经科的急症，一旦发作就应该紧急处理。既往国内沿用的定义为出现两次以上的癫痫发作，而在发作间期意识未完全恢复；或者一次癫痫发作持续30分钟以上。目前，基于癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护，提出临床上更为实用的定义为：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。

1.热性惊厥占小儿SE的20%～30%。

2.主要发生于癫痫患儿突然撤停抗癫痫药物、不规律服药、睡眠严重缺失或间发感染时。

3.急性疾病中惊厥发作的各种病因均可引起症状性SE。

1.全面性发作持续状态

全面强直-阵挛发作（GTCS）持续状态：是临床常见的危险的癫痫状态强直-阵挛发作反复发生，意识障碍（昏迷）伴高热、代谢性酸中毒、低血糖休克、电解质紊乱（低血钾及低血钙等）和肌红蛋白尿等，可发生脑、心肝肺等多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变。

2.强直性发作持续状态

多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，表现不同程度意识障碍，间有强直性发作或非典型失神、失张力发作等。

3.阵挛性发作持续状态

表现阵挛性发作持续时间较长伴意识模糊甚至昏迷。

4.肌阵挛发作持续状态

肌阵挛多为局灶或多灶性表现节律性反复肌阵挛发作肌肉呈跳动样抽动，连续数小时或数天多无意识障碍。特发性肌阵挛发作（良性）病人很少出现癫痫状态，严重器质性脑病晚期如亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵挛癫痫等较常见。

（1）单纯性肌阵挛状态见于失神发作和强直-阵挛发作患儿；

（2）症状性肌阵挛状态较多见，常合并退行性脑病如Ramsay-Hunt肌阵挛性小脑协调障碍，进行性肌阵挛性癫痫如肾性脑病、肺性脑病和中毒性脑病等。

5.失神发作持续状态

表现意识水平降低，甚至只表现反应性学习成绩下降，临床要注意识别。

6.部分性发作持续状态

单纯部分性运动发作持续状态：表现身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无意识障碍发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也可扩展为继发性全面性发作。

7.边缘叶性癫痫持续状态

又称精神运动性癫痫状态，常表现意识障碍（模糊）和精神症状，如活动减少、呆滞、注意力丧失、定向力差、缄默或只能发单音调，以及焦虑不安、恐惧、急躁、幻觉妄想等持续数天至数月，常见于颞叶癫痫。

8.偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫

多发生于幼儿，表现一侧抽搐，病人通常意识清醒，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。

9.自动症持续状态

少数患者表现自动症，意识障碍可由轻度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及时治疗常发生全身性发作，可持续数小时至数天，甚至半年，患者对发作不能回忆。

10.新生儿期癫痫持续状态

表现多样，不典型，多为轻微抽动，肢体奇异的强直动作，常由一个肢体转至另一肢体或半身抽动，发作时呼吸暂停，意识不清。

SE有多种分类方法。Celesia等（1976)提议将SE分为：全面惊厥性、非惊厥性（复杂部分性和失神性）和单纯部分性三大类。目前倾向于按照癫痫发作类型进行分类。2001年国际抗癫痫联盟推荐的分类如下：

（一）全面性癫痫持续状态

1.全面性强直-阵挛癫痫持续状态。

2.阵挛性癫痫持续状态。

3.失神性癫痫持续状态。

4.强直性癫痫持续状态。

5.肌阵挛性癫痫持续状态。

（二）局灶性癫痫持续状态

1.Kojevnikov部分性持续性癫痫。

2.持续性先兆。

3.边缘性癫痫持续状态。

4.伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态。

1.实验室检查

（1）血常规检查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。

（2）血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全。

2.辅助检查

（1）常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癫痫性波型，有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊。

（2）心电图检查可排除大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作。

（3）胸部X线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。

（4）其他必要时可行头部CT和MRI检查。

根据癫痫病史、临床特征、常规或视频EEG检查等。GTCS持续状态发作间期意识丧失才能诊断；部分性发作持续状态可见局部持续性运动发作长达数小时或数天，无意识障碍；边缘叶癫痫持续状态、自动症持续状态均有意识障碍，可伴精神错乱等。

部分性癫痫状态需与短暂性脑缺血发作（TIA）鉴别，TIA可出现发作性半身麻木、无力等，不伴意识障碍，多见于中老年，常伴高血压病、脑动脉硬化症等脑卒中危险因素；癫痫状态须注意与癔症和器质性脑病等鉴别，病史和EEG是重要的鉴别依据。

癫痫持续状态是神经科的急症，迅速明确的诊断是控制发作的前提。准确鉴别癫痫持续状态、假性癫痫持续状态以及其他非痫性发作是十分必要的。

1.患者有癫痫发作病史、其他病史、发作的临床表现，对诊断有重要意义。

2.EEG在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值。

（一）治疗目的

1.尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作。

2.保护脑神经元。

3.查寻病因，去除促发因素。

（二）全面性惊厥性癫痫持续状态的治疗

1.一般措施

（1）保持呼吸道通畅。

（2）给氧。

（3）监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等。

（4）建立大静脉输液通路。

（5）对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定。

（6）根据具体情况进行实验室检査，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、AEDs血药浓度监测等。

2.在30分钟内终止发作的治疗

（1）安定（地西泮）：为首选药物。其优点是作用快，1~3分钟即可生效，缺点是作用持续时间较短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥类、水合氯醛、副醛等药物应用之后，再用地西泮，副作用会更加明显。

具体用法：儿童地西洋0.2~0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg。或按（年龄+1）mg计算，如I岁2mg，2岁3mg，以此类推。以每分钟1~2mg的速度缓慢静脉注射。如因小儿用量少不容易控制注射速度，可将原液稀释后注射。原液稀释后常出现混浊，但不影响疗效。如在静脉注射过程中患儿发作停止，则剩余药液不必继续注入。

成人首次静脉注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，如癫痫持续或复发可于15分钟后重复给药，或用100~200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。

（2）氯羟安定（劳拉西泮，lorazepam，LZP)：静脉注射成人推荐用药剂量4mg，缓慢注射，注射速度<2mg/min，如果癫痫持续或复发可于10~15分钟后按相同剂量重复给药；如再经10~15分钟后仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。12岁以下小儿的安全性与剂量尚未确定。对18岁以下的患者不推荐静脉注射本药。抗癫痫作用的维持时间比安定长。

（3）苯妥英钠：成人静脉注射每次150~250mg，注射速度<50mg/min，必要时30分钟后可再次静注100~150mg，一日总量不超过500mg。静脉滴注用量(16.4±2.7)mg/kg。小儿常用量：静注5mg/kg或按体表面积250mg/m²，1次或分2次注射。静脉注射速度过快易导致房室传导阻滞、低血压、心动过缓，甚至心跳骤停、呼吸抑制。有引起结节性动脉周围炎的报道。注意监测心电图及血压。脑达峰时间比地西泮长，约15~30分钟，无呼吸抑制。

（4）磷苯妥英：是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。

（5）苯巴比妥：成人静脉注射每次200~250mg，注射速度<60mg/min，必要时6小时后重复1次。极量每次250mg，每日500mg。可引起呼吸抑制、低血压，如已经应用安定，则增加呼吸抑制的风险。静脉注射应选用较粗的静脉，减少局部刺激，否则可能引起血栓形成。应避免药物外渗或注人动脉内，外渗可引起组织化学性损伤，注入动脉内则可引起局部动脉痉挛、剧痛，甚至发生肢端坏疽。

（6）丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15~30mg/kg静脉推注后，以1mg/(kg•h)的速度静脉滴注维持。

（7）水合氯醛：10%水合氯醛20~30ml加等量植物油保留灌肠。

（8）利多卡因：主要用于安定静脉注射无效者。用量2~4mg/kg，加入10%葡萄糖内，以50mg/(kg_h)的速度静脉滴注。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用，必要时进行心电监测。

3.超过30分钟终止发作的治疗

（1）请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗。

（2）可酌情选用下列药物：如咪达唑仑、普鲁泊福（propofol)、硫喷妥、戊巴比妥等，必要时请麻醉科协助治疗。

（3）对有条件者进行EEG监测。

4.维持治疗

在应用上述方法控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1~0.2g肌内注射，每8小时一次，以巩固和维持疗效。同时，根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药，达有效血药浓度后逐渐停止肌内注射苯巴比妥。

5.病因治疗

确定病因和进行病因治疗。

6.治疗中的评价

（1）多数病例需EEG检查，在等待EEG结果时，不应延迟治疗。

（2）如患者的临床发作活动停止，意识恢复，则不需EEG监测。

（3）如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做EEG，以明确放电的发作活动是否停止。

7.临床处理流程和规范

目前，国际上推荐的有关全面强直-阵挛性癫痫持续状态的临床处理流程和规范见图。

（三）非惊厥性癫痫持续状态的治疗

静脉注射安定或氯羟安定，用法同惊厥性癫痫持续状态。

（四）恢复和调整原口服药物

（五）癫痫专业专家会诊

1.常用药物

（1）地西泮（安定）是成人或儿童各型癫痫状态的首选药。

（2）10%水合氯醛加等量植物油保留灌肠。

（3）氯硝西泮（氯硝安定）药效是安定的5倍，对各型癫痫状态均有效。

（4）劳拉西泮（氯羟安定）作用较安定强5倍。

（5）异戊巴比妥（异戊巴比妥钠）静脉注射，速度不超过0.05g/分钟，至控制发作为止。

（6）利多卡因用于安定注射无效者。

（7）苯妥英（苯妥英钠）能迅速通过血脑屏障，用负荷剂量在脑中迅速达到有效浓度，无呼吸抑制和降低觉醒水平副作用，对GTCS持续状态效果尤佳。

（8）丙戊酸钠（丙戊酸）丙戊酸钠（德巴金）可迅速终止某些癫痫持续状态，如部分性运动发作持续状态。

（9）苯巴比妥主要用于癫痫控制后维持用药，用安定等控制发作后，可续用苯巴比妥。

（10）副醛作用强，患呼吸系统疾病者忌用。

如上述方法均不能控制发作，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉。

2.对症处理

（1）防治脑水肿可用20%甘露醇快速静脉滴注，或地塞米松10～20mg静脉滴注。

（2）控制感染避免患者在发作时误吸，可酌情预防性应用抗生素，防治并发症。

（3）相关检查检查血糖、电解质、动脉血气等，有条件可行EEG监测。

（4）高热可物理降温纠正发作引起代谢紊乱，如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态和肝性脑病，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并给予营养支持治疗。

癫痫持续状态在癫痫患者中的发病率为1%～5%，至今其病死率仍高达13%～20%，因而，应充分重视其诊断及处理。

癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域，而且与全社会的关心有关。预防癫痫的发生；控制其发作；减少癫痫对患者心理的不良影响。