持续性枕后位难产

发生持续性枕后位的原因，虽然还不十分清楚，但就产道、胎儿、产力三大因素的相互关系看，持续性枕后位的形成，绝非单纯某一个因素而决定的，常常是多种因素相互影响，相互制约的结果。主要的影响因素有下列几个方面：

1.骨盆形态及大小异常 是发生枕后位的重要原因特别是男型及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄，后半部宽，胎头较宽的枕部，容易取枕后位入盆；中骨盆又狭窄，使以枕后位入盆的胎头难以进行内旋转。以超声显像判定胎方位，对枕后位的观察后发现：具男型骨盆特征的占26.24%，而枕前位无1例具男性骨盆特征；枕后位组有不同程度骨盆狭窄的占35.29%，枕前位仅1例骨盆狭窄6.3%。

2.头盆大小不称妨碍胎头内旋转 根据本医院258例持续性枕后位与250例枕前位分娩的比较，按头盆评分，持续性枕后位评分在7分及7分以下者占39.14%，枕前位仅18%。持续性枕后位组头盆不称的发生率，显著高于枕前位组。

3.胎头俯屈不良 使胎头通过产道径线增大往往造成胎头通过骨盆的径线与骨盆大小不称，使胎头的内旋转及下降均发生困难，以致胎头持续于枕后位。枕前位分娩时，胎头俯屈良好，以枕下前囟径通过产道；枕后位胎头俯屈不良，甚至不俯屈，可能以枕额径通过产道，胎头径线增加1.8cm。若胎头以枕直后位到达骨盆底，胎头不但不俯屈，还略带仰伸，Greenhill称之为鹅颈，意思是形容骶直后位时胎头仰伸，前囟先露，此种情况胎头径线的增加>；1.8cm。因此，胎头通过产道所受到的阻力，就比枕前位所受到的阻力大得多，这样，既不利于胎头衔接与旋转，也不利于胎头下降。

4.持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系 胎头内旋转及下降均需子宫收缩力来完成，如果产力不足，则难以促使胎头旋转，但从重临床资料看，258例持续性枕后位中，只有12.97%的病例表现原发性宫缩乏力，因产程受阻以后发生继发性宫缩乏力的占31.8%。产力异常并不是导致持续性枕后位的重要原因，但是，一旦出现产力异常，即更难克服枕后位，因此，宫缩乏力往往是胎位异常的后果。

1.症状

(1)临产后胎头衔接较晚，易导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢及胎头下降停滞。

(2)产妇自觉肛门坠胀和排便感早。

(3)产妇易疲劳：与产妇未至宫口开全即不自觉屏气用力有关。

(4)宫颈水肿，产程进展缓慢。

(5)若在阴道口见到胎发，经过多次宫缩及屏气用力仍不见胎头继续下降，应想到可能是持续性枕后位。

2.体征

(1)腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁易触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在耻骨联合上方胎儿肢体侧触到胎儿颏部或面部。因胎背偏向母体后方或侧方，胎心音在脐下一侧偏外方易听及，即接近胎背所在部位听得最清楚。

(2)肛查：肛查盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径或前后径上，枕后位胎头后囟位于骨盆后方，前囟位于骨盆前方，触及前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。

(3)阴道检查：当宫口开全，出现胎头水肿、颅骨重叠致囟门扪不清时，可行阴道检查，根据胎儿耳廓及耳屏方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，则诊断为枕后位。

诊断：结合临床症状和体征，枕后位一般不难确诊，必要时可以结合B超检查，利用超声影像了解胎头颜面及枕部位置，可以明确诊断，及时处理，无须反复肛查和阴道检查。争取于产程早期发现枕后位，这样才能及时处理避免产程延长。

其他辅助检查：

1.超声显像检查

2.X线诊断

枕后位应争取早期诊断，及时处理，产程中始终保持良好的产力是处理枕后位的关键，可推动胎头旋转及下降。改善产力，应根据产程的不同阶段做相应的处理，潜伏期宫缩乏力，可使用强镇痛剂哌替啶或地西泮，摒除明显头盆不称以后，必要时可用缩宫素；活跃早期可行人工破膜，同样在摒除头盆不称后，可静脉点滴缩宫素，使达到有效宫缩，争取胎头下降，经阴道助产。事实上，有的持续性枕后位形成时，可能并无头盆不称，也无产力异常，而是因为胎头俯屈不良，通过骨盆径线增大而产生的阻力，因此及早以手旋转胎头至枕前位，胎头俯屈，通过骨盆的径线缩小，产程可顺利进展。凡经过充分试产，并做了相应处理，达不到阴道分娩条件，不可拖延产程，应及时采取剖宫产。如果宫颈口开全，胎头向后转45°，呈低直后位时，并下降到坐骨棘下3cm(S＋3)，具有阴道助产的条件。

1.试产

凡是枕后位，只要无明显头盆不称(头盆评分≥6分)，均应试产。试产时应以产程图及头位分娩评分法作指导。产程图可显示产程是否异常，决定如何处理，评分法可帮助决定分娩方式。例如估计胎儿3000g，骨盆正常大小，头盆评8分，枕后位评1分，产力正常评2分，总分即有11分，95%的病例可经阴道分娩，但其中大部分要助产；若枕后位胎头能自然转至枕前位或徒手旋转至枕前位，胎位评分即可由1分增至3分，总分即可增加至13分，可以自然分娩。

若胎儿体重较大(3500g左右)骨盆正常大小，头盆评分则为7分，枕后位评1分，产力正常，总分只有10分，则有60%的病例须行剖宫产，若能徒手旋转至枕前位，可加2分为12分，多数可由阴道分娩，有时需助产。胎儿3500g以上，骨盆系临界狭窄，骨盆评分为6分，即使产力正常可评2分，总分只能达到9分，若进行徒手旋转，能成功可达11分，仍可由阴道分娩，但旋转成功的机会较小，特别在中骨盆-出口面头盆评分为6分者。故入口面头盆评分6分者可试产，而中骨盆-出口面为6分者，又系枕后位试产成功的机会不大，多须做剖宫产。所以我们常常遇到枕前位，胎儿体重4000g，总评分为5+1+3+2=11分，可由阴道分娩；而枕后位，胎儿重3500g5+2+1+2=10分未能由阴道分娩，除非在处理方面步步抓得很紧，人工破膜、缩宫素、徒手旋转胎头，才有希望由阴道分娩。

2.分娩方式的选择

①剖宫产：枕后位经过充分试产，胎头始终不能衔接者，须行剖宫产；即使胎头已衔接，但阻滞于+2或者伴有中骨盆-出口面狭窄，徒手旋转胎头失败者，仍以作剖宫产为妥。有人提出，持续性枕左后位比持续性枕右后位难产倾向大，剖宫产率亦高，这个问题尚待进一步观察研究。

②阴道助产：枕后位胎头达生骨棘下3cm(S+3)或坐骨棘下3cm(S+3)以后，可出现2种情况：第一种情况是胎头呈低直后位，可以产钳助产。上产钳的方法同枕前位，但牵拉时应尽量将产柄适度向上向外提，协助胎头俯屈，避免胎头俯屈不良，使胎头通过阴道出口的径线增大，而造成软产道的严重损伤。必须指出，低直后位不宜以胎头吸引器助产，因骶直后位时胎头常略带仰伸，呈前囟先露，胎头吸引器助产使负压直接作用于前囟，可损伤颅内组织，造成新生儿颅内出血。第二种情况是胎头持续于枕后位，若胎头先露部达坐骨棘下2cm(S+2)或坐骨棘下3cm(S+3)，目前均主张徒手旋转胎头至枕前位。术时先将胎头略往上推，但上推的高度应不高于O°位，待胎头转正后，或个别情况也可将头推至坐骨棘上1cm(S+1)，使胎头以枕前位重新衔接，术者的手暂不放松，等一两阵宫缩，胎头明显下降后再抽出术者之手，再数阵宫缩后可自然分娩，若下降至坐骨棘下3cm(S+3)或坐骨棘下3cm(S+3)以后不再进展，可再上产钳。钳柄方向应先持平，略向上牵引，然后再上提。

如枕后位胎头已达盆底，又非前囟先露，先徒手旋转，失败后可用胎头吸引器助产。将胎头吸引器量于胎儿枕部，在吸引儿头娩出过程中，边旋转边牵引娩出儿头，所旋转的度数应远远超过需纠正的度数，枕后位应向前旋转135°至直前位，但用胎头吸引器旋转时，吸引器在胎儿头皮上滑动，将胎头吸引器旋转90°而实际胎头只转了45°，所以希望胎头转135°，那么胎头吸引器就必须转200°甚至360°，边旋转边牵引，不必顾虑旋转过度，当胎头已转至前位时术者会感觉牵引变得轻松，就只牵引不必再旋转。不论徒手旋转胎头或以产钳、胎头吸引器旋转胎头，均必须准确查清胎方位，枕右后位，胎头矢状缝在右斜径上，前囟在1°～2°处，后囟在7°～8°处；枕左后位矢状缝在左斜径上，前囟指向10°～11°，后囟指向4°～5°处。枕右后位应做顺时钟方向旋转，枕左后位应作反时针方向旋转，否则将得到相反的结果。

预后：

1.对产妇的影响常发生继发性宫缩乏力，引起产程延长，增加产后出血和宫内感染机会。手术助产率增高，手术助产容易发生软产道损伤；同时由于胎头长时间压迫软产道，可致肠胀气和尿潴留，甚至形成生殖道瘘；若产妇在较长时间内未进食，又未从静脉补充营养及水分，还可能导致电解质紊乱和酸碱失衡。

2.对胎儿的影响第2产程延长和手术助产可增加胎儿窘迫、胎儿头皮水肿和血肿、颅内出血及新生儿窒息等发生率，使围生儿病死率增加。

预防：持续性枕后位是常见的头位难产之一。常见原因为骨盆异常、胎儿大、胎头俯屈不良和宫缩乏力。剖宫产和手术产较高，如未被及时发现可因宫缩乏力而造成滞产、产后出血、生殖道损伤、产褥感染、胎儿窘迫、颅内出血、围生儿死亡等母婴并发症。阴道检查可以确诊。除存在明显的头盆不称外，均可试产。产程中保持良好的产力，密切观察宫口扩张和胎头下降情况。经充分试产，如胎头始终不能衔接，或胎头虽然衔接，但未达+2或阻滞于+2水平，应剖宫产。枕后位胎头达+3或+3以下时，可以阴道手术助产。