抗帕金森病药

抗帕金森病药，指的主要治疗帕金森病所引起的静止震颤、肌肉强直、运动迟缓和共济失调等症状的一类药物。

帕金森病(Parkinson disease，PD)又称震颤麻痹（paralysis agitants），是一种渐进性的神经系统退行性疾病，1817年，英国内科医生詹姆斯·帕金森博士最早系统描述了PD。其主要症状表现为震颤、肌强直和运动性功能障碍，也就是运动迟缓，僵直，休息时颤抖，躯干前驱倾向和站立不稳。发病年龄多在50岁以上，随着社会老龄化呈上升趋势。帕金森病分为两类，一类是原发性（帕金森病）：病因尚未阐明。另一类是继发性（帕金森综合征）：抗精神病药、脑炎、脑动脉硬化、CO、锰中毒、利血平等所致。

发病机制

从病理学上讲，帕金森病的症状主要是由于黑质中多巴胺能细胞的逐渐减少和黑质纹状体通路的退化。

目前认为，病变在黑质-纹状体多巴胺能神经通路，是黑质中的多巴胺能神经元变性，多巴胺合成减少，纹状体内多巴胺含量降低，造成黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，胆碱能神经功能相对占优势，因而出现一系列肌张力增高的症状。（老年血管硬化，65岁以上发病率大于1%）。

到目前为止，还没有治愈帕金森病的方法，但是存在一些可利用的药物。PD的药物治疗主要分为两大类：抗胆碱药物和影响多巴胺能的药物。

1.拟多巴胺药

1.1多巴胺前体药

左旋多巴（levodopa，L-dopa）：

由酪氨酸羟化而来，是体内合成NA的中间物。

①药动学

口服左旋多巴在小肠上段迅速吸收。血浆t1/2为1～3h，吸收后在首次通过肝脏时被肝脏的脱羧酶脱羧成为多巴胺，多巴胺不易通过血脑屏障，仅不足1%的左旋多巴转运到脑内。因此，同时应用外周脱羧酶抑制剂（如卡比多巴）可显著增加脑内可利用的左旋多巴而减少左旋多巴用量，又可减少外周多巴胺引起的不良反应。左旋多巴及代谢产物多经肾排出，少量经肠道排出。

②临床应用

1）治疗各型PD病人，但对氯丙嗪类等抗精神病药引起的 PD无效（氯丙嗪阻断DA受体）；2）对轻症及年轻患者疗效好,对重症或年老体弱者疗效较差，治疗效果与残存神经元数量有关；3）对肌肉僵直及运动困难疗效好，对肌肉震颤疗效较差；4）作用慢、持久、随用药时间延长，疗效增加，1~6个月可获最好疗效。

③不良反应

早期不良反应

1）胃肠道反应：初期恶心、呕吐、食欲减退，80%与CTZ有关。长期偶见溃疡、出血和穿孔。

2）心血管反应：直立（体位）性低血压、心律失常。

长期不良反应

3）运动过多症（运动障碍）：不自主的异常运动，如咬牙、吐舌、点头、做怪相及舞蹈样动作等。——纹状体内DA过多，或有对DA超敏现象，必须减量。

4）症状波动： “开—关现象”， “开”时患者活动正常或几近正常，“关”时而后又出现全身性或肌强直性运动不能，严重妨碍病人的正常活动。——多发生在长期用药后。

5）精神障碍：表现为激动、焦虑、失眠、多梦等。可能与多巴胺作用于大脑边缘叶有关。可用氯氮平治疗。

④相互作用

1）维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，可增强外周组织脱羧酶的活性，使DA生成增多，副作用加重。

2）抗精神病药和利血平都可产生类似震颤麻痹的症状，前者阻断DA受体，后者耗竭中枢DA，它们都能使左旋多巴失效，因此不宜与之合用。

3）肾上腺素受体激动药加重左旋多巴（实为多巴胺）对心脏的不良反应，故不宜合用。

1.2 左旋多巴的增效剂

外周多巴脱羧酶抑制剂——卡比多巴（carbidopa）

较强的L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，由于不易通过血脑屏障，故与左旋多巴合用时，仅能抑制外周多巴脱羧酶的活性，从而减少多巴胺在外周组织的生成，同时提高脑内多巴胺的浓度。这样，既能提高左旋多巴的疗效，又能减轻其外周的副作用，所以是左旋多巴的重要辅助药。单独应用卡比多巴则基本无药理作用，临床上用卡比多巴与左旋多巴按1:10或1:4配伍制成复方制剂。

选择性单胺氧化酶抑制剂——司来吉兰（selegiline）

高选择性的MAO-B抑制剂。体内MAO有两种，即存在于肠道的MAO-A型和主要存在中枢的MAO-B型，它们共同参与酪胺和DA的降解。此药可选择性抑制B型，抑制纹状体中DA降解，其结果是基底神经节中保存了DA。

本药又是抗氧化剂，阻滞DA氧化应激过程中氧自由基的形成，从而保护黑质DA神经元，延缓PD症状的发展。

①临床作用

与左旋多巴合用，可增强疗效，减少后者的剂量和副作用，使 “开-关”现象消失。

硝替卡朋

①临床作用

1）既能减少左旋多巴的降解左旋多巴又能减少3-O-甲基多巴对其进入脑的竞争性抑制作用提高左旋多巴生物利用度和在纹状体中的浓度。

2）与左旋多巴合用时适合治疗伴有症状波动的患者对长期服用左旋多巴出现的“开-关”反应有效。

1.3 DA受体激动药

溴隐亭（bromocriptine）

又名溴麦角隐亭，是半合成的麦角生物碱，为多巴胺受体激动药。

近年发现，黑质-纹状体多巴胺受体尚可分为D1、D2两种亚型，并认为多巴胺在D2受体处不足时可引起帕金森综合征。溴隐亭能选择性兴奋D2受体，故可用于帕金森病的治疗。本品对重症患者疗效佳，可能是重症患者多巴胺受体有去神经敏化之故，与左旋多巴合用效果更好。可减少催乳素和生长素的分泌，用于治疗肢端肥大症和回乳。可引起幻视、幻听。

①临床作用

对多巴胺受体有直接激动作用，由于其不良反应较多，仅适合不能耐受左旋多巴治疗的帕金森病患者。

1.4促多巴胺释放药

金刚烷胺（amantadine）：

一种人工合成的抗病毒药，临床发现对帕金森病有效。

①临床作用

可缓解帕金森病的肌肉僵直、震颤和运动障碍，其疗效优于抗胆碱药，但不及左旋多巴。此药特点为显效快、用药后48h作用已达高峰，但疗效维持时间短。常与左旋多巴合用发挥协同作用。当患者不能耐受L-DOPA时可选用本药

②机理

1）促使多巴胺能神经元释放多巴胺

2）抑制多巴胺的再摄取

3）直接激动多巴胺受体

③不良反应

长期用药后，常见下肢皮肤出现网状青斑，踝部水肿，偶致惊厥，癫痫患者禁用；日剂量超过300mg，可致失眠、精神不安及运动失调等

苯海索（trihexyphenidyl）

又称安坦（artane），为人工合成的胆碱受体阻断药。疗效不如左旋多巴。

本品可阻断纹状体内M胆碱受体，以恢复胆碱能神经与多巴胺能神经的功能平衡。其外周抗胆碱作用较弱，仅为阿托品的1/10～1/3。临床用于脑炎或动脉硬化引起的帕金森病，对改善流涎有效，减轻震颤明显，但改善僵直和运动迟缓较差。

①临床应用

1）轻度帕金森氏病

2）不能耐受左旋多巴的病人或禁用的患者

3）和左旋多巴合用——协同

4) 治疗抗精神病药引起帕金森综合征

②不良反应

口干、便秘、尿潴留、瞳孔散大、视力模糊等阿托品样副作用。青光眼、前列腺肥大患者慎用。

帕金森病病因及发病机制的研究正在发展，目前尚无预防或根治此病的公认的办法，上述各种治疗思路各有依据，各种药物治疗虽都可能使病人症状在一定时间内获得一定程度的好转，但几乎皆不可能阻止本病的自然发展。

长期应用左旋多巴类药，特别在剂量过大时，脑内DA升高，在MAO-B催化下产生自由基，是增加或加重神经元变性，导致本品久用后疗效渐减的促成因素之一。所以，近年来神经科临床医师中有人主张，在病人病情允许的条件下宜尽量推迟开始应用左旋多巴的时间，在应用中应注意掌握剂量、疗效与不良反应之间的关系，达到一定程度的疗效即可，不宜追求所谓“最大疗效”，更宜严防超量。

抗氧化治疗虽然提出了保护神经细胞，延缓疾病进展的目的，但经验尚待总结确认。医生必须根据病人病情选择药物，并随时调整。

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