伊立替康

中文名称：伊立替康

中文别名：依立替康;(S)-4,11-二乙基-3,4,12,14-四氢-4-羟基-3,14-二氧代-1H-吡喃并[3',4':6,7]氮茚并[1,2-b]喹啉-9-基1,4'-联哌啶-1'-羧酸酯;伊立替康碱

商品名称： 开普拓（进口）亿迈林 艾力（国产）

英文名称：Irinotecan

英文别名：1,4'-bipiperidine-1'-carboxylic acid (s)-4,11-diethyl-3,4,12,14-tetrahydro-4-hydroxy-3,14-dioxo-1h-pyrano[3',4':6,7]indolizino[1,2-b]quinolin-9-yl ester

CAS号：97682-44-5

分子式：C33H38N4O6

分子量：586.69

本品主要成份是盐酸伊立替康。其化学名称为（+）－（4S）－4,11－二乙基－4－羟基－9－[(4－哌啶基哌啶) 羰基]-1H-吡喃并[3，4：6，7]吲哚嗪[1，2b]喹啉－3，14－（4H，12H）－二酮盐酸盐三水合物。

其辅料为乳酸和甘露醇。

本品（艾力—江苏恒瑞产）为淡黄色至黄色的疏松块状物或粉末，（开普拓—辉瑞制药产）及（亿迈林—齐鲁制药产）均为淡黄色至黄色液体。

40mg、100mg的注射用粉针，2ml:40mg、5ml:100mg的注射液（按C33H38N4O6·HCI计）。

用于成人转移性大肠癌的治疗，对于经含5－Fu化疗失败的患者，本品可作为二线治疗。同时，伊立替康应用于胃癌、食管癌、广泛期小细胞肺癌的多种临床试验正在进行中，就已得出的阶段性观察结果来看，有很好的临床适用前景，值得密切关注。

本品推荐剂量为350mg/m2，静脉滴注30～90分钟，每三周一次。（注：剂量似乎偏大，实际操作中以有经验的医师指导为准。）

剂量调整：

对于无症状的严重中性粒细胞减少症（中性粒细胞计数<500/mm3），中性粒细胞减少伴发热或感染（体温超过38℃，中性粒细胞计数<1000/mm3，或严重腹泻（需静脉输液治疗）的病人，下周期治疗剂量应从350mg/m2减至300mg/m2，若这一剂量仍出现严重中性粒细胞减少症，或如上所述的与中性粒细胞减少相关的发热及感染或严重腹泻时，下一周期治疗剂量可进一步从300mg/m2减量至250mg/m2。

延迟给药：

患者中性粒细胞计数未恢复至1500/mm3以上前请勿使用本品。当患者曾出现过严重中性粒细胞减少症或严重胃肠道的不良反应如腹泻、恶心和呕吐时，本品的使用必须推迟到这些症状，尤其是腹泻完全消失为止。

疗程：

本药应持续使用直到出现客观的病变进展或难以承受的毒性时停药。

特殊人群：

肝功能受损的患者：当患者的胆红素超过正常值上限由（ULN）的1.0～1.5时，发生重度中性粒细胞减少症的可能性增加。对该人群应经常进行全血细胞计数。当患者的胆红素超过正常值上限1.5倍时，不可用本品治疗。

肾功能受损的患者：本品不宜用于肾功能不良的患者。

老年人：未对老年人进行过特殊药代动力学研究。但是，由于老年人各项生理功能，尤其是肝功能的减退机率很大，选择剂量时须谨慎。

1．胃肠道：

迟发性腹泻：

腹泻（用药24小时后发生）是本品的剂量限制性毒性反应，在所有听从腹泻处理措施忠告的患者中20%发生严重腹泻。

出现第一次稀便的中位时间为滴注本品后第5天。有个别病例出现假膜性结肠炎，其中1例已被细菌学证实（难辨梭状芽胞杆菌）。

恶心与呕吐：

使用止吐药后10%患者仍发生严重恶心及呕吐。

其他胃肠反应：

腹泻及/或呕吐伴随脱水症状已有报导。

少于10%的患者发生与本品治疗有关的便秘。少见发生肠梗阻报道。

其他轻微反应如：厌食、腹痛及黏膜炎。

2．血液学：

中性粒细胞减少是剂量限制性毒性。78.7%的患者均出现过中性粒细胞减少症，严重者〔中性粒细胞计数<500/mm3) 占22.6%。在可评价的周期内，18%出现中性粒细胞计数<1000/mm3，其中7.6%中性粒细胞计数<500/mm3，中性粒细胞减少症是可逆的和非蓄积的，到最低点的中位时间为8天，通常在第22天完全恢复正常。6.2%的患者（按周期为1.7%）出现严重中性粒细胞减少症合并发热。10.3%的患者（按周期为2.5%）出现感染；5.3%的患者（按周期为1.1%）出现严重中性粒细胞减少症引起的感染，2例死亡。贫血的发生率为58.7% (其中8%Hb<8g/dl,0.9%Hb<6.5g/dl）。7.4%的患者（按周期为1.8%）出现血小板减少症（<1 00000/mm3），（其中0.9%血小板<5 00000/mm3，按周期为0．2%）。几乎所有患者均在第22天恢复。在上市后使用中，曾报道1例因抗血小板抗体导致外周血小板减少症的病例。

3．急性胆碱能综合征：

9%的患者出现短暂严重的急性胆碱能综合征。主要症状为：早发性腹泻及其他症状，如用药后第一个24小时内发生：腹痛、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、出汗、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、瞳孔缩小、流泪、流涎增多，以上症状于阿托品治疗后消失。

4．其他作用：

早期的反应如呼吸困难、肌肉收缩、痉挛及感觉异常等均有报道。少于10%的患者出现严重乏力，其与使用本品的确切关系尚未阐明。常见脱发，为可逆的。12%的患者在无感染或严重中性粒细胞减少症的情况下出现发热。轻度皮肤反应，变态反应及注射部位的反应尽管不常见，但也有报道。

5．实验室检查：

血清中短暂、轻至中度转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素水平升高的发生率分别为9.2%、8.l%和 1.8%（指在无进展性肝转移的患者）。7.3%的患者出现短暂的轻至中度血清肌肝水平升高。

1．禁用于有慢性肠炎和/或肠梗阻的患者。

2．禁用于对盐酸伊立替康三水合物或其辅料有严重过敏反应史的患者。

3．禁用于孕期和哺乳期妇女。

4．禁用于胆红素超过正常值上限1.5倍的患者。

5．禁用于严重骨髓功能衰竭的患者。

6．禁用于WHO行为状态评分>2的患者。

7．老年人慎用。

【孕妇及哺乳期妇女用药】

由于本品在兔和大鼠实验中发现有胚胎毒性，胎儿毒性及致畸性。因此，妊娠期间不能使用本品。育龄妇女在接受本品治疗期间应避免怀孕，且如一旦怀孕应立即通知医生。尚无法证实伊立替康是否会从人类乳汁分泌，但因为可能对哺乳婴儿造成的不良反应，在使用本品治疗期间应停止母乳喂养。（见禁忌）。

【儿童用药】

儿童使用安全有效性还未确定。

【老年用药】

由于老年患者各项生理功能的减退机率很大，尤其是肝功能的减退，因此老年患者使用本品时剂量选择应慎重。

尚无药物相互作用方面的报道，但伊立替康与神经肌肉阻滞剂之间的相互作用不可忽视，具有抗胆碱酯酶活性的药物可延长琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，非去极化神经肌肉阻滞剂可能被拮抗。

联合用药：伊立替康与大量药物合用，如抗组胺药，NSAIDs，吗啡，扑热息痛，阿斯匹林，止吐药，H2受体拮抗剂等，未见具有临床意义的副作用。

与硒元素的相互作用：临床证实在伊立替康用药期间同时补充麦芽硒协同作用有助于减少可逆性肠道反应，提高肠道的血硒含量能加速缓释伊立替康毒性。

1．本品应在有经验的肿瘤专科医生指导下使用。

2．考虑到不良反应的性质及发生率，对以下患者应在充分权衡治疗带来的好处及可能发生的危险后再选用本药：

（1）患者具危险因素，特别是WHO行为状态评分=2。

（2）在一些罕见的情况下，患者被认为不愿遵守有关不良反应处理措施的忠告时，（当迟发性腹泻一旦发生，需立即和持续给予大量液体及抗腹泻治疗）。建议医院应对这类患者严格管理。

3．本品不能静脉推注，静脉滴注时间亦不得少于30分钟或超过90分钟。

4．关于迟发性腹泻：

患者必须了解，在使用本品24小时后及在下周期化疗前任何时间均有发生迟发性腹泻的危险。静脉滴注本品后发生首次稀便的中位时间是第5天，一旦发生应马上通知医生并立即开始适当的治疗。既往接受过腹部/盆腔放疗的患者基础白细胞升高及行为状态评分>2的患者，其腹泻的危险性增加在治疗不当，腹泻可能危及生命，尤其对于合并中性粒细胞减少症的患者更是如此。

一旦出现第一次稀便，患者需开始饮用大量合电解质的饮料并马上开始抗腹泻治疗。这种抗腹泻治疗应由使用本品的单位来进行。出院的患者应携带一定数量的药物以便腹泻发生时及时治疗。

另外，当腹泻发生时，患者应及时就诊，推荐的抗腹泻治疗措施为：高剂量的氯苯哌酰胺（2mg/2小时）这种治疗需持续到最后一次稀便结束后12小时，中途不得更改剂量，本药有导致麻痹性肠梗阻的危险。故所有患者以此剂量用药一方面不得少于12小时，但也不得连续使用超过48小时。除抗腹泻治疗外，当腹泻合并严重的中性粒细胞减少症（粒细胞计数<500/mm3时，应用广谱抗菌素预防性治疗。

除抗腹泻治疗外，当出现以下症状时应住院治疗腹泻：

－腹泻同时伴有发热；

－严重腹泻（需静脉补液）

－开始高剂量的氯苯哌酰胺治疗48小时后仍有腹泻发生。

氯苯哌酰胺不应用于预防性治疗，甚至前一周期出现过迟发性腹泻的患者也不应如此。出现严重腹泻的患者，在下个周期用药应减量（见用法用量）。

5．血液学：

在本品治疗期间，每周应查全血细胞计数，患者应了解中性粒细胞减少的危险性及发热的意义，发热性中性粒细胞减少症（体温超过38℃，中性粒细胞计数<1000/mm3，应立即住院静脉滴注广谱抗菌素治疗。

只有当中性粒细胞计数>1500/mm3，方可恢复使用本品治疗。当患者出现严重无症状的中性粒细胞减少症（<500/mm3），发热（体温超过38℃）或感染伴中性粒细胞减少（中性粒细胞计数<1000/mm3），应减量（见用法用量部分）对出现严重腹泻的患者，因其感染的危险性及血液学毒性会增加，应做全血细胞计数。

6．治疗前及每周期化疗前均检查肝功能。肝功能不良患者（胆红素在正常值上限的1.0～1.5，转氨酶超过正常值上限的5倍时）出现严重中性粒细胞减少症及发热性中性粒细胞减少症的危险性很大，应严密监测。本品禁用于胆红素超过正常值上限1.5倍的患者。

7．每次用药前应预防性使用止吐药。本药引起恶心呕吐的报道很常见。呕吐合并迟发性腹泻的患者应尽快住院治疗。

8．若出现急性胆碱能综合征（早发性腹泻及其他不同症状如出汗、腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小及流涎），应使用硫酸阿托品治疗（0.25mg皮下注射）。对气喘的患者应小心谨慎。对有急性、严重的胆碱能综合征患者，下次使用本品时，应预防性使用硫酸阿托品。

9．老年人由于各项生理功能的减退机率很大，尤其是肝功能减退，因此对老年患者选择本品剂量时应谨慎。

10．治疗期间及治疗结束后3个月应采取避孕措施。

11．对驾驶和操作机器能力的影响：

患者应注意，在使用本品24小时内。有可能出现头晕及视力障碍，因此建议当这些症状出现时请勿驾车或操作机器。

Ⅱ期研究中，在严密观察下剂量曾高达 750mg/m2，最显著的不良反应是严重中性粒细胞减少症和腹泻。因而，为防使用过量，应在专科医院使用。

药理作用

伊立替康是喜树碱的半合成衍生物。喜树碱可特异性地与拓扑异构酶I结合，后者诱导可逆性单链断裂，从而使DNA双链结构解旋；伊立替康及其活性代谢物SN－38可与拓扑异构酶I－DNA复合物结合，从而阻止断裂单链的再连接。现有研究提示，伊立替康的细胞毒作用归因于DNA合成过程中，复制酶与拓扑异构酶I－DNA一伊立替康（或SN－38）三联复合物相互作用，从而引起DNA双链断裂。哺乳动物细胞不能有效地修复这种DNA双链断裂。

毒理研究

遗传毒性：伊立替康和SN－38在Ames试验中均未显示出致突变性。伊立替康在CHO细胞染色体畸变试验和小鼠微核试验中显示了致断裂作用。

生殖毒性：在啮齿动物多次给药试验中，可见雄性动物生殖器官萎缩。雌性大鼠静脉注射14C一伊立替康，其放射性可透过胎盘屏障，大鼠和家兔试验中，可见本品对胚胎和胎儿的毒性反应。大鼠静脉注射放射性标记的伊立替康后5分钟内，可在其乳汁中检测到放射性，给药4小时后乳汁中药物浓度可达到血药浓度的65倍；雌性大鼠在围产期静脉注射本品可引起仔鼠学习能力和雌鼠仔鼠体重的下降。

尚无足够的和严格控制的孕妇临床研究资料，若患者在孕期使用本品或在使用本品期间怀孕，应被告之对胎儿的潜在危害。有生育可能的妇女在本品给药期间应避免怀孕；母亲在接受本品治疗期间应停止哺乳。

致癌性：尚未进行伊立替康长期给药的致癌性研究，但进行了大鼠连续三周、每周一次静脉注射伊立替康2mg/kg和25mg/kg，然后恢复91周的试验（大鼠静脉注射伊立替康25mg/kg后，其Cmax和AUC分别约相当于人每周给药125mg/m2后的7倍和1.3倍）,结果显示，子宫喇叭口处子宫内膜间质息肉和子宫内膜间质肉瘤发生率的增加有明显的剂量依赖性。

【药代动力学】

文献报导，人体静脉注射本品后，伊立替康的血浆浓度呈常指数消除。平均消除半衰期为6～12小时，活性代谢产物SN－3 8的消除半衰期为10～20小时。因为其内酯和羟基酸是化学平衡的，故活性内酯和SN－38的半衰期与完整的伊立替康和SN－38的半衰期相近。

在50～350mg/m2的剂量范围内，伊立替康吸收面积（AUC）与剂量呈线性递增关系：SN－38的AUC增加要小于剂量的增加。在90分钟内静脉滴注本品后1小时内，活性代谢产物SN－38达到最大浓度。伊立替康与血浆蛋白的结合率为 30%～68%，明显低于SN－38与血浆蛋白的结合率（大约95%）。伊立替康主要在肝内由羧酸酯酶转化为活性代谢产物SN－38，后者代谢为葡萄糖甙酸，活性为SN－38的1/50～1/100（由体内细胞毒性检测）。体内分布不明；药物及代谢产物经尿排泄：伊立替康为11%～20%，SN－38<1%，SN－38糖甙约3%。给药48小时后胆汁蓄积和经尿排泄的药25%～50%。

【贮 藏】

遮光，密闭保存。

【包 装】

西林瓶装，1瓶/盒，有40mg及100mg两种规格。

效 期】

24个月

【执行标准】

WS1-（X-166）-2005Z

【生产企业】

企业名称：辉瑞制药；安万特制药；齐鲁制药；江苏恒瑞医药股份有限公司

【功效主治】 晚期大肠癌患者的治疗。与5-氟尿嘧啶和亚叶酸联合治疗既往未接受化疗的晚期大肠癌患者，作为单一用药，治疗经含5-氟尿嘧啶化疗方案治疗失败的患者。

【化学成分】 山梨醇，乳酸和注射用水。

【药理作用】 本品为抑制细胞生长的拓扑异构酶I抑制剂(L-抗肿瘤和免疫抑制剂)。实验资料 ：伊立替康是半合成喜树碱的衍生物，能特异性抑制DNA拓扑异构酶I。它在大多数组织中被羧酸酯酶代谢为SN-38，而后者作用于提纯的拓扑异构酶I的活性比伊立替康更强，且对几种鼠和人肿瘤细胞系的细胞毒性也强于伊立替康。SN-38或伊立替康可诱导单链DNA损伤，从而阻断DNA复制叉，由此产生细胞毒性。这种细胞毒性是时间依赖性的，并特异性作用于S期。在体外实验中，并未发现伊立替康和SN-38可被P-糖蛋白MDR有效识别，且显示出对阿霉素和长春花碱耐药的细胞系仍有细胞毒作用。另外，在体内实验中，伊立替康对鼠肿瘤模型显示了广谱的抗瘤活性(PO3胰导管腺癌，MA-16/C乳腺癌，C38和C51结肠腺癌)，并有抗人异种移植肿瘤的活性(Co-4结肠腺癌，MX-1乳腺癌，St-5和SC-6胃腺癌)。伊立替康对表达P-糖蛋白MDR的肿瘤(长春新碱和阿霉素耐药的P388白血病)也有抗瘤活性。本品除具有抗肿瘤活性外，最相关的药理学作用为抑制乙酰胆碱酯酶。临床资料 ：单药治疗 ：在超过980例经含5-FU方案化疗失败的转移性大肠癌患者中进行了本品3周方案的II/III期临床试验。在II期临床试验中，有455例患者接受了3周给药方案，6个月的无进展生存率是30%，中位生存期为9个月。中位至进展时间为18周。另外，在304例患者接受的每周治疗计划的非对比性II期临床试验中，本品的给药剂量为125 mg/m2，每次持续90分钟静脉滴注，连续给药4周之后休息2周。研究表明，中位至进展时间为17周，中位生存时间为10个月。在193例接受初始剂量为125 mg/m2的每周给药方案患者中，观察到的安全性和3周给药方案的安全性相似。发生首次稀便的中位时间为第11天。联合治疗 ：有385例既往未接受治疗的转移性大肠癌患者入组一项2周给药方案或1周给药方案的III期临床试验。在2周给药方案的第1天，本品的给药剂量为180 mg/m2，每2周重复一次，在静脉滴注本品后，滴注亚叶酸（200 mg/m2，连续2小时静脉滴注）和5-氟尿嘧啶（先以剂量400 mg/m2静脉推注，之后以剂量600 mg/m2连续22小时静脉滴注）。第2天，以相同的剂量和方案给予亚叶酸和5-氟尿嘧啶。在1周给药方案中，本品的给药剂量为80 mg/m2，随后滴注亚叶酸（500 mg/m2，连续2小时静脉滴注），然后滴注5-氟尿嘧啶（2300 mg/m2，连续24小时静脉滴注），重复6周。另外，本药联合治疗组的至一般状态明显恶化的中位时间比单独使用5FU/FA治疗组显著延长（P=0.046）。在此III期临床试验中，使用EORTC QLQ-C30调查表进行生命质量评估。在本药组最终衰退的时间显著延迟。在整体健康状态/生命质量进展方面，本药联合治疗组尽管不显著但有轻度改善，表明本药联合治疗有效且不影响生命质量。

【药物相互作用】 本药具有抗胆碱脂酶活性，可延长琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，而非去极化药物的神经肌肉阻滞作用可能被拮抗。

【不良反应】 对765例接受单药治疗，使用推荐剂量350mg/m2的患者，及145例接受联合治疗，使用开普拓推荐剂量180mg/m2，每2周给药一次，联合5-氟尿嘧啶/亚叶酸治疗的患者进行的研究表明，有一些不良反应可能与使用开普拓有关。胃肠道：迟发性腹泻：腹泻（用药24小时后发生）是开普拓的剂量限制性毒性反应。在单药治疗中：在所有听从腹泻处理措施忠告的患者中有20%发生严重腹泻。在可评估的周期内，14%出现严重腹泻。出现第一次稀便的中位时间为滴注开普拓后第5天。在联合治疗中：在所有听从腹泻处理措施忠告的患者中有13.1%发生严重腹泻。在可评估的周期内，3.9%出现严重腹泻。个别病例出现伪膜性结肠炎，其中1例已被细菌学证实（难辨梭状芽胞杆菌）。恶心与呕吐：在单药治疗中，使用止吐药后约10%患者发生严重的恶心及呕吐。在联合治疗中，严重的恶心和呕吐发生率较低（分别为患者的2.1%和2.8%）。其他胃肠反应：腹泻及/或呕吐伴随与腹泻及/或呕吐相关的脱水症状已有报导。可发生与开普拓及/或氯苯哌酰胺治疗有关的便秘。在单药治疗中有少于10%的患者发生。在联合治疗中有3.4%的患者发生。少见发生肠梗阻或胃肠出血报导报道。罕见肠穿孔。其他轻微反应如：厌食，腹痛及粘膜炎。血液学：中性粒细胞减少症是剂量限制性毒性。中性粒细胞减少症是可逆转和非蓄积的；无论在单药治疗或联合治疗中，到最低点的中位时间为8天。在单药治疗中：78.7%的患者均出现过中性粒细胞减少症，严重者（中性粒细胞计数<500/mm3）占22.6%。在可评价的周期内，18%出现中性粒细胞计数<1，000/mm3，其中7.6%中性粒细胞计数<500/mm3。通常在第22天完全恢复正常。62%的患者，按周期为17%，出现严重中性粒细胞减少症合并发热。2例出现过中性粒细胞减少症，严重者（中性粒细胞计数<500/mm3）占22.6%。在可评价的周期内，18%出现中性粒细胞计数<1，000/mm3，其中7.6%中性粒细胞计数<500/mm3。通常在第22天完全恢复正常。6.2%的患者，按周期为1.7%，出现严重中性粒细胞减少症合并发热。10.3%的患者（按周期为2.5%）出现感染；5.3%的患者（按周期为1.1%）出现严重中性粒细胞减少症合并感染，2例导致死亡。贫血的发生率为58.7%（其中8%Hb<8g/dL，0.9%Hb<65g/dL）。7.4%的患者（按周期为1.8%）出现血小板减少症（<100，000/mm3），其中0.9%的患者血小板计数£50，000/mm3，按周期为0.2%。几乎所有患者均在第22天恢复。在联合治疗中：82.5%的患者出现中性粒细胞减少症，严重者（中性粒细胞计数<500/mm3）占9.8%。在可评价的周期内，67.3%出现中性粒细胞计数<1，000/mm3，其中2.7%中性粒细胞计数<500/mm3。通常在7-8天内完全恢复正常。3.4%的患者（按周期为0.9%）出现严重中性粒细胞减少症合并发热。2%的患者（按周期为0.5%）出现感染；2.1%的患者（按周期为0.5%）出现严重中性粒细胞减少症引起的感染，1例合并感染，1例导致死亡。贫血的发生率为97.2%（2.1%Hb<8g/dL）。32.6%的患者（按周期为21.8%）出现血小板减少症（<100，000/mm3），无严重血小板减少症出现（<50，000/mm3）。在上市后使用中，曾报道一例因抗血小板抗体导致外周血小板减少症的病例。急性胆碱能综合征：在单药治疗中9%的患者出现短暂严重的急性胆碱能综合征，而在联合治疗中仅为1.4%。主要症状为：早发性腹泻及其他症状，例如：用药后第一个24小时内发生：腹痛、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、出汗、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、瞳孔缩小、流泪及流涎增多。以上症状于阿托品治疗后消失。其他作用：早期的反应如呼吸困难，肌肉收缩、痉挛及感觉异常等均有报道。在单药治疗中少于10%的患者出现严重乏力，而在联合治疗中为6.2%。其与使用开普拓的确切关系尚未阐明。常见脱发，为可逆转的。在单药治疗中12%的患者在无感染及严重中性粒细胞减少症的情况下出现发热，而在联合治疗中为6.2%。在与腹泻和/或呕吐有关的脱水患者或败血症患者中，少数病人出现肾功能不良、低血压或循环衰竭。实验室检查：联合治疗：在无进展性肝转移的患者中，血清中暂时性的SGPT、SGOT、碱性磷酸酶或胆红素水平升高（1度和2度）的发生率分别为15%、11%、11%和10%。暂时性的3度升高发生率分别为患者的0%、0%、0%和1%。未观察到4度升高。

【禁忌症】 慢性肠炎和/或肠梗阻炎性肠病和/或肠梗阻，对盐酸伊立替康三水合物或开普拓中的赋型剂有严重过敏反应史。孕期和哺乳期。胆红素超过正常值上限的1.5倍。严重骨髓功能衰竭。