阴道异物

阴道异物主要表现为阴道分泌物增多和感染，长期滞留未能取出者，可引起泌尿生殖道瘘阴道溃疡、盆腔脓肿结石等，容易造成误诊，给患者精神和肉体带来极大痛苦。阴道异物在临床上并非少见，阴道异物可发生于任何年龄国内幼女多见，也可见于精神病成人患者；国外正常成人妇女也时有发生。

1、阴道异物的来源

(1)异物由他人塞入：如手术或治疗时遗留的棉球及纱布等；为增强性刺激，由性伙伴将玻璃杯杜松子酒瓶、饮料瓶、金属珠宝盒等塞入阴道

(2)自行塞入：常见于婴幼儿出于好奇心或企图解除阴道瘙痒等，将异物塞入阴道。丁淑珍报道的9例婴幼儿阴道异物，年龄3～10周岁均智力正常，其中由年龄相仿的儿童塞入阴道者3例；由精神失常的成人塞入阴道2例；自己塞入2例；不明原因2例。

2、阴道异物分类误入幼女阴道内的异物种类颇多，常见的有：发卡火柴棍、花生米、玉米粒黄豆、麦粒、自行车滚珠香烟过滤嘴、小石头、塑料笔帽、麻秆、别针小母子扣、短塑料绳、玻璃安瓿、金属香水瓶盖等。成人有为寻求性刺激自己将黄瓜、橘子洋葱、香水瓶、阳物模具等塞入阴道最终无法取出，或由于疏忽将避孕用具遗忘在阴道内。

1、塞入异物用于治疗目的如阴道手术后遗留的纱布，用于压迫或止血；阴道内放置子宫托治疗子宫脱垂的病人，长时间未取出时导致阴道菌群的变化和急性炎症反应。

2、用于避孕的阴道异物将避孕套阴道隔膜、宫颈帽等遗留于阴道内

3、用于堕胎或引产民间的“坐药”可对阴道黏膜产生腐蚀作用有的未婚先孕的女孩自行堕胎将各种异物放入阴道

4、性刺激由性伙伴或自行将各种异物塞入阴道在酒醉时较易发生，多见于生育年龄妇女也有发生于老年妇女。AsrtidNovak报告3例老年妇女的阴道异物其中一位为81岁因阴道疼痛急诊来院，从其阴道内取出一个塑料制阴茎样异物她自己承认每周用该物手淫1～2次；另一例69岁妇女阴道内有一玻璃酒杯7年前丈夫由于无法性交而用酒杯替代事后该夫妇未能将其取出而其丈夫禁止她求医直到丈夫去世后她才来就医切开后无法将玻璃杯完整取出，只能将碎片逐一取出。

5、异物由其他部位侵入到生殖道。

症状

(1)疼痛和出血：较大的异物，有刺激性的异物如民间的“坐药”可引起阴道剧烈疼痛和出血，或玻璃杯、香水瓶等在试图取出时破裂，损伤阴道壁，也有患者表现为长期慢性盆腔疼痛或腰骶部酸痛一位75岁的老年病人因患半身麻痹住院治疗患者主诉白带有臭味及盆腔疼痛达25年之久，双合诊及三合诊检查发现阴道内有圆球形物体其周围颗粒样肉芽组织增生，距阴道口约3～4cm，盆腔X线检查时球形物体直径约4cm，遂在全麻下经阴道取出异物。该阴道球形物体可能于25年前放入，用于治疗盆腔组织松弛症。

(2)阴道分泌物增多伴异味：根据异物的性质不同可引起急、慢性的阴道炎表现为阴道瘙痒、阴道分泌物增多，伴臭味；或为大量脓血性分泌物；或反复发作的淡黄色稀薄腥味液体排出由于分泌物长期刺激或因并发症导致漏尿等可合并外阴炎，表现为外阴部甚至大腿内侧出现皮疹，继发感染后感外阴灼痛，行动不便

幼女阴道异物在发生的当时或短时间内多无任何痛苦或平时向母亲诉说阴道瘙痒，未引起重视，或因恐惧不敢告之父母，待阴道排液增多或出血时才被家长发现而引起注意。因此，门诊遇到阴道排液的幼女，病史含糊不清，应想到异物的可能性，尤其是曾按炎症治疗不见好转的，更应引起注意不能完全相信患者否认的阴道异物史而草率诊治。

(3)阴道内异物感伴性交疼痛：有性生活史的妇女可因异物的大小有性交时的异物感严重时性交疼痛长期异物存留引起瘢痕形成阴道闭锁，甚至无法性交Lesy报道1位21岁主诉性交疼痛和白带恶臭五年的妇女，其阴道穹隆部形成瘢痕粘连，瘢痕深处有一3.2cm×2.2cm的塑料瓶帽。

(4)尿痛、尿急：阴道异物压迫膀胱或伴有膀胱结石者出现尿痛尿急症状。

(5)阴道异物引起尿瘘或粪瘘等并发症时临床上可出现漏尿粪便经阴道排出或阴道内阵发性排气现象。

体征

(1)妇科检查见外阴及阴道口周围皮肤黏膜充血潮红，部分呈湿疹样改变。

(2)阴道窥器检查可发现异物婴幼儿有阴道异物，如异物较大且硬者，可在肛诊检查时发现但质软而小的异物，不易查出需在全麻下用鼻镜窥视阴道检查

(3)见阴道壁潮红、充血，甚至有溃疡形成，典型的溃疡位于阴道穹隆部，圆形边缘不规则底部有红色颗粒溃疡边缘新生上皮可脱落

(4)形成膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘者，阴道壁上可见瘘孔，阴道内有尿液及粪便污染个别病人瘘孔较小或部位隐蔽需经辅助检查确诊。

(5)长期慢性炎症使阴道黏膜肉芽增生形成息肉；炎症进一步发展并伴感染时可形成阴道狭窄、粘连，甚至可发生阴道部分闭锁

(6)当有异物存在时，阴道中常存在混合菌群如阴道嗜血杆菌萘瑟淋球菌衣原体、支原体解脲支原体、滴虫等，通过分泌物涂片染色或培养才能确诊。

最常见的并发症有：

1、阴道瘘长期存在阴道内的固体异物会压迫局部组织，致缺血坏死，甚至侵入膀胱或直肠，形成阴道瘘，包括尿瘘和粪瘘，致使尿液或粪便经阴道排出。

(2)粪瘘：是较少见的并发症，大的直肠阴道瘘在阴道窥器暴露下能直接窥见瘘孔，瘘孔极小者往往在阴道后壁只见到一颜色鲜红的小肉芽组织，用探针从此处探测，同时用另一手指放入阴道能直接触到探针即可确诊小肠或结肠阴道瘘需经钡剂灌肠方能确诊。

2、易位进入邻近器官进入膀胱可形成膀胱结石；或穿透阴道穹隆进入盆腔，形成盆腔异物，阔韧带异物等。

3、盆腔感染脓肿形成长期阴道异物除引起阴道慢性炎症如阴道炎，外阴炎宫颈炎；泌尿道炎症如膀胱炎，尿道炎外还引起结缔组织增生息肉形成等因性生活时的外力作用可导致异物穿透阴道移行至盆腔甚至阔韧带内，形成盆腔脓肿，阔韧带脓肿；严重时感染扩散，引起盆腔腹膜炎，感染性休克及败血症。

4、阴道粘连部分阴道闭锁慢性炎症致局部肉芽组织增生瘢痕形成，严重时影响经血排除出现阴道不规则出血或长期脓血性分泌物，由于经血排出不畅引起闭经，伴周期性下腹痛或持续下腹隐痛阴道上端闭锁可使阴道缩短性交疼痛或性交困难。

5、宫颈瘢痕对于阴道异物长期存在致阴道穹隆及宫颈部瘢痕组织形成者临产后可影响宫颈口的开大和胎先露的下降，导致软产道梗阻性难产，如同时有子宫收缩过强，可引起子宫破裂。此种情况以选择剖宫产结束分娩较为安全。

6、中毒性休克综合征(toxicshocksyndromeTSS)中毒性休克综合征是月经塞使用不当造成的。该征于1978年首次报道，多出现于12～24岁行经妇女。

(1)临床表现：高热，体温高于38℃(102°F)，可伴严重头痛、咽痛、呕吐及腹泻类似毒血症及脑膜炎。48h内血压进行性下降至休克并可有红斑皮疹肌肉痛、黏膜充血、肝肾功能损害、定向障碍、心功能障碍等

(2)发病机制：本综合征的发病系由金黄色葡萄球菌产生的外毒素(致热外毒素C)引起而与细菌本身无关，这种毒素可引起高热，同时可加强患者对内毒素的易感性引起休克以及肝、肾和心肌损害。月经塞插入可能引起黏膜损伤月经逆流和腹膜吸收细菌和毒素。由于纤维间隙内留有氧气可能带有更多需氧菌。月经塞放置的时间越长，出现这种危险性的可能性就越大放弃使用月经塞的妇女可完全避免此病的危险。

(3)预后：中毒性休克综合征的病死率为3%～6%，三个主要的死亡原因是成人呼吸窘迫综合征难治性低血压和继发性弥漫性血管内凝血(DIC)的出血。

诊断依据

1、有异物塞入阴道的病史，或可疑阴道异物史。

2、临床表现为阴道分泌物增多呈脓血性，水样伴臭味。

3、肛门指诊可探及阴道内异物有性生活史妇女经阴道检查即可做出诊断

4、必要时作B超X线、CT等辅助检查。

5、一般无全身感染的症状或体征

6、生殖道局部的炎症可经分泌物涂片培养或PCR等确诊。

7、幼儿有些小而软的非金属异物诊断较为困难，国外有用小儿阴道镜检查以确诊中国尚无小儿阴道检查的专用器械，常用鼻镜代替

鉴别诊断

1、阴道炎阴道异物者分泌物增多，应与细菌性、滴虫性及念珠菌性阴道炎区别滴虫性白带呈黄色泡沫状，念珠菌性呈豆腐渣样且主要症状为外阴瘙痒，通过窥器检查及阴道分泌物检查可助诊断婴幼儿可作肛门指诊，未探及阴道异物

2、宫颈炎主要表现也为阴道分泌物增多，应与阴道异物鉴别本病常伴有外阴瘙痒、膀胱刺激症状。检查时见宫颈充血水肿，表面有脓性黏液，未见阴道异物。

3、阴道蛲虫感染幼女多见，伴严重的瘙痒，外阴皮肤特别是肛门周围可出现皮炎和抓痕，阴道涂片炎症反应轻透明胶纸肛试法可见蛲虫卵。

4、生殖系统恶性肿瘤当阴道分泌物恶臭时应与恶性肿瘤相鉴别，如宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌输卵管癌、卵巢癌等通过阴道窥器检查，阴道脱落细胞检查及活体组织检查即可诊断。

实验室检查

1、阴道分泌物涂片查找滴虫、念珠菌及其他病原微生物以确定感染的类型阴道异物容易合并感染，阴道分泌涂片检查有助于诊断及治疗。

2、阴道脱落细胞学检查协助诊断炎症反应，排除恶性肿瘤如婴幼儿应排除宫颈和阴道的葡萄状肉瘤。

3、亚甲蓝试验目的在于鉴别膀胱阴道瘘宫颈阴道瘘或输尿管阴道瘘，并可协助辨别位置不明的极小瘘孔。方法为将200ml稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱若见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出者为膀胱阴道瘘；蓝色液体经宫颈外口流出者为膀胱宫颈瘘；阴道内流出清亮尿液，说明尿液来自肾脏属输尿管阴道瘘。

其它辅助检查

1、X线摄片检查根据异物性质有时可见不透明阴影。

2、膀胱镜检查能了解膀胱内情况有无结石，炎症，特别是漏孔的位置和数目

3、阴道灌洗常用于幼女或少女，阴道灌洗不仅能改善阴道环境有利于阴道炎的治疗同时小的异物也可被冲出阴道，以明确诊断。

4、静脉肾盂造影静脉注射76%泛影葡胺后，于5153045min摄片，以了解双侧肾脏功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管阴道瘘。

阴道是富有弹性的肌性管腔，其上端比下端宽阔，并且阴道黏膜有许多横行皱襞平时前后壁紧贴，因此一旦异物进入阴道很难自行脱落。

1、取出异物取出异物的方法，随患者的年龄和异物的大小位置、形状不同而略有区别：

(1)经阴道取出：年长儿童可用手指伸入阴道勾出异物，或采用小号窥器直视下用钳镊夹取异物成人可直接在窥器直视下夹取异物Emge报道用产钳顺利取出阴道异物：一个橘子。取尖锐异物时应使异物长轴与阴道纵轴平行，异物锐端朝向阴道口，以防损伤黏膜组织。

(2)肛诊推移法：年幼儿童可在肛诊手指指导下用止血钳或小刮匙伸入阴道，将异物推挤出来。

(3)鼻镜：以鼻镜扩张幼儿阴道，钳镊夹取异物，幼儿如不能合作，可行氯胺酮静脉麻醉鼻镜茎叶长约3cm，能抵达阴道下段在1%的丁卡因(地卡因)表面麻醉下鼻镜扩开阴道然后以小刮匙套取异物局或卵圆钳取出异物简单方便，不引起损伤，易于在基层医院推广使用。

(4)宫腔镜直视下取出异物：由于鼻镜较短又无光源，有时难以达到诊治目的，有用宫腔镜取幼女阴道异物的报道：术时需局部黏膜麻醉用1%的丁卡因（地卡因）棉片在阴道口处贴敷，5min后再进行镜检。取膀胱截石位，常规消毒外阴5%的葡萄糖液500ml加入庆大霉素16万U冲洗外阴将宫腔镜涂以滑润剂缓缓插入阴道，然后以左手拇指示指持于棉球压迫外阴防止液体外流，使阴道膨胀在宫腔镜直视下全面观察病理改变根据病情作必要的治疗，如取异物取活体组织检查冲洗及涂药等。

(5)显微阴道镜：Parker于2000年报道用小直径的trocar鞘套加上2～3mm内镜，以生理盐水作膨宫液，可窥视整个宫颈及阴道发现小的异物如彩色蜡笔等并可在直视下治疗，用于青春期前儿童阴道疾病的诊断和治疗操作简单，

损伤小，易于接受

(6)阴道灌洗：可将尿管插入阴道用40%紫草油反复加压冲洗阴道，有时小的异物如沙砾、麦粒等可被冲洗液冲出，并有消炎作用。

2、局部治疗异物取出后应按阴道炎作常规处理用0.5%～l%的醋酸液阴道冲洗或1/5000高锰酸钾溶液冲洗阴道，或5%碘伏擦洗阴道或局部涂红霉素软膏可疑水蛭钻入阴道者，常常仅见阴道黏膜充血及小出血点可给局部涂红霉素软膏，口服消炎药物治疗。如果为炎症性出血或化验查到滴虫者，甲硝唑(灭滴灵)0.2g溶解后放入阴道1次/d，连用7天。合并其他特异性阴道炎者按相应的治疗原则处理

极少数阴道侧壁有息肉状物应取出后病理检查病理检查为阴道葡萄状肉瘤需化疗及行根治性手术。

3、阴道手术修补术凡有尿瘘及粪瘘形成者均需手术修补，手术修补的原则：

(1)一般应等待3～6个月，待炎症消退、瘢痕软化局部血供恢复正常后再行手术。

(2)膀胱内有结石伴炎症者，应在控制炎症后行取石和修补术。

(3)对月经定期来潮者，应在月经净后3～7天内手术

(4)必要时术前给地塞米松促使瘢痕软化。

(5)术前3～5天用1/5000高锰酸钾液坐浴粪瘘修补者术前3天进少渣饮食，并口服抗生素诺氟沙星或甲硝唑控制肠道细菌。

(6)尿瘘修补术后需留置导尿管7～14天，保证膀胱引流持续通畅防止发生尿路感染粪瘘修补术后服用阿片碱，控制4～5天不排便

4、阴道粘连分离术 长期留置阴道内的异物可造成阴道粘连或部分阴道闭锁，应予手术分离。LeSQ报道一位21岁女性主诉性交困难及分泌物恶臭5年两年来因不孕症多方求医检查发现阴道后穹隆有触痛性团块阴道中段有环形肉芽组织增生，肉眼组织顶端有小孔排出脓性分泌物阴道超声证实后穹隆有5.4cm×5.0cm×5.1cm的混合性包块；尝试从该孔注入造影剂，显示阴道内圆柱形物体轮廓未见子宫及输卵管盆腔MRI提示一3.8cm×2.8cm杯形物体，其外包绕较厚的液体及软组织由此确定异常阴道穹隆是由异物及包绕异物的肉芽组织增生所形成遂瘘口切开并扩张见大量恶臭分泌物排出分离周围增生组织将深埋其中的塑料瓶盖(3.2cm×2.2cm)取出，切除多余的瘢痕组织使阴道顶端加宽加深术后放置阴道模具以防再次粘连该例患者对于异物的存在无任何记忆，长期肉芽组织增生包绕使阴道上端闭锁，瘘孔的形成是其外观看似宫颈外口诊断较为困难需借助辅助检查如盆腔MRI等。

5、剖腹探查术 阴道异物所致的并发症中大多数经阴道手术即可解决，极少数者须剖腹探查如阴道异物导致的盆腔脓肿阔韧带脓肿输尿管阴道瘘等或曾经行剖腹手术时异物遗留于阴道顶端Hemelt报道一位70岁妇女因阴道脱垂经腹行骶骨阴道固定术术后自述慢性盆腔痛及大量阴道排液盆腔拍片提示一“针形”物质为于阴道断端，即行剖腹探查取异物，发现是一小段医用棉签由于疏忽遗留于阴道断端。Binstock报道该患者阴道内有一4cm坚硬物体，在全麻下取出，是一个气雾除臭剂的盖，因该患者同时合并输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘故剖腹行输尿管膀胱吻合术和膀胱阴道瘘修补术以及经阴道行阴道壁修补术。

6、治疗中毒性休克综合征强化的支持治疗是抢救成功的关键。

(1)初期以补充液体和电解质开始并监测中心静脉压肺楔压和尿量以指导治疗。

(2)及早进行实验室检查和病原菌的培养

(3)血压过低时可应用多巴胺；纳洛酮可以通过拮抗内啡肽作用来纠正低血压。如果出现成人呼吸窘迫综合征需机械通气；出现肾衰时，需要血液透析。

(4)确诊后及早应用皮质激素可减少疾病的危害和缩短发热病程

(5)虽然金葡菌不存在血循环中还是应该用耐β-内酰胺酶的抗生素如萘夫西林(乙氧萘青霉素)、苯唑西林(苯唑青霉素)或甲氧西林(甲氧苯青霉素)静脉点滴或肌内注射，如果对青霉素过敏可改用万古霉素500mg。有肾损伤时必须减少剂量。

对于有阴道出血、分泌物增多、阴道异物感及尿急尿痛的就诊患者尤其是幼女应认真查明病因、积极治疗、防止并发症的发生。