两性畸形

两性畸形是胚胎发育过程中的一种性器官畸形。通常是指内外生殖器分化不明者。其原因可以是由染色体畸变引起；由基因引起的男性假两性畸形呈常染色体隐性或X伴性隐性遗传，病因或是靶细胞缺乏雄激素受体，或因遗传性酶缺乏导致雄激素水平降低，如睾丸女性化综合症、遗传性睾丸酮合成酶缺乏症等；生殖腺发育不全。

（一）真两性畸形

1、真两性畸形比较罕见，一个个体内有两种发育不全的性腺（卵巢和睾丸）。

2、在阴囊（阴唇）处，腹股沟或腹（盆）腔内一侧为卵巢睾丸，另一侧是卵巢或睾丸，也可能双侧均为卵巢睾丸。

3、盆腔内有子宫，多数发育不全。

4、可有周期性血尿和下腹痛或阴囊痛。

5、患者多数属于男性表现，乳房发育比较多见，也出现某些女性体征如体形苗条，腋毛、阴毛及胡须稀少，喉结平，声音尖细。

6、外生殖器以Ⅲ-Ⅳ型多见。性染色质80%为阳性。染色体组型60%为46，XX，20%为46，XY，其他为46，XX/XY嵌合型。H-Y抗原阳性。血清女性激素呈周期性增高，与女性月经周期变化一致。

（二）男性假两性畸形

患者具有Y染色体，内生殖器为单一发育不完全的睾丸，有不同程度的外生殖器女性化表现。

根据外生殖器两性程度分为3型：

1、男性外生殖器型

阴茎发育接近正常，但有尿道下裂；常有隐睾或腹股沟疝，疝囊内有未成熟的子宫和输卵管。外表呈男性体型，有第二性征。发病原因是男性胎儿在胚胎期未能抑制副中肾管的发育，而形成发育不全的子宫和输卵管。该型又称为副中肾管存留综合征。

2、女性外生殖器型

又称为完全性睾丸女性化，染色体核型为46，XY。有睾丸，睾丸酮生物合成正常，血液中睾酮的浓度呈正常水平。睾丸可在腹腔、大阴唇或腹股沟病囊内，可同时出现附睾和输精管，也有患者缺失；外生殖器形态完全似女性，有阴蒂、阴唇和假阴道，但无卵巢、输卵管和子宫。其病变在于胚胎期患者性器官组织细胞完全缺乏雄激素受体黏附蛋白，使泌尿生殖窦及外生殖器原基自幼就发育成女性外生殖器。青春期可发育成正常女性乳房和女性体态。但无月经来潮。

3、外生殖器部分女性表现型

阴茎短小似肥大的阴蒂，伴有阴茎阴囊型尿道下裂；阴囊分裂似大阴唇，内含睾丸；有假阴道，尿生殖窦畸形；无女性子宫和附件。睾酮合成障碍、不完全性睾丸女性化、Reifenstein综合征、假阴道会阴阴囊尿道下裂综合征和不对称性混合性性腺发育不良症都属于外生殖器部分女性表现型。

4、此外，还有一种男性假两性畸形，染色体虽为46，XY但既无睾丸，又无卵巢，外生殖器为女性型。称为无性腺症。发病机制可能是由于基因突变而导致胚胎期生殖器官的发育完全被抑制。部分患者有家族史，可能为常染色体隐性遗传病。

（三）女性假两性畸形

1、患者的染色质阳性，染色体组型为46，XX，体内具有卵巢、输卵管和子宫，但有外生殖器畸形及早熟的男性化表现。先天性肾上腺皮质增生和肾上腺皮质肿瘤都可分泌过多的雄性激素，或怀孕的母亲服用男性激素类药物都可使胚胎期原始生殖管道和外生殖器原基向男性方向分化。

2、患者外生殖器畸形表现为阴蒂肥大，大阴唇融合似分裂状的阴囊形，阴道与尿道有一共同开口，残留有漏斗状尿生殖窦。男性化表现为生长发育快，骨骺年龄超前；较早出现阴毛、腋毛及胡须，喉结增大，声音变粗；乳房不发育、无月经、阴蒂可勃起。此外，少数患者可出现高血压。24 h尿17-酮类固醇与孕三醇增高是本病的特点之一。

1、患者出生时外阴部男女难分但比较倾向于女性，约3/4的患儿被当作女孩抚育，阴囊发育不良似大阴唇。性腺大多可在腹股沟部位或阴囊内摸到。患者在发育期一般都出现女性第二性征，如乳房肥大，女性体型，阴毛呈女性样分布，可有月经来潮。这是因为任何核型的真两性畸形都有卵巢组织，而卵巢的结构比较完善，所以大多数真两性畸形的卵巢在发育期可分泌雌激素，有排卵时还分泌孕激素，故可出现女性第二性征，但乳腺的发育较晚。患者大都有子宫及阴道，阴道开口在尿生殖窦，常见的子宫发育障碍是发育不良和子宫颈缺陷。

2、如果性腺是卵巢，则显微镜下一般正常，而睾丸在显微镜下都无精子生成，因此患者可有正常卵巢功能，极少数患者甚至可妊娠。卵睾是最多见的性腺异常，约50%卵睾在正常卵巢位置上移，其余50%或在腹股沟或在阴囊内。卵睾所在的部位与其成分有关，睾丸组织所占比例越大越易进入腹股沟或阴囊内。在卵巢一侧的生殖管总是输卵管，睾丸一侧的生殖管都是输精管，至于卵睾一侧的生殖管既可是输卵管也可是输精管，此与卵巢和睾丸组织的成分有关，一般以出现输卵管为多见。

注意事项

诊断应注意以下几点：

①早明确诊断，最迟不宜超过2岁，一般认为儿童在2岁以后逐步形成性别意识；

②对于初生婴儿外生殖器结构模糊、性别难辨者，重型尿道下裂合并隐肇者，以及女性外阴伴有阴蒂肥大者，均应作仔细全面的检查，确定有无性别畸形；

③对性别畸形的检查除了仔细的性腺门诊和外阴检查外，染色体组型分析、B超、CT、内分泌检测、尿生殖窦造影都应进行，如果扣及性腺一般可以排除女性假两性畸形，男性假两性畸形为46XY组型、仅有聚丸性腺，混合性腺发育不良有时与真两性鉴别困难，需要病理学检查鉴别；

④性腺探查是鉴别其他性别畸形与真两性畸形确诊的重要手段。

检查方式

（一）体格检查

1、观察患者的外貌特征，体格发育及胡须、腋毛、阴毛、乳房和声音等第二性征的发育。了解患者的月经情况。

2、外生殖器检查

两性畸形的外生殖器人为地分为5型：Ⅰ型外生殖器仅有阴蒂增大；Ⅱ型阴蒂增大，并有较宽漏斗状尿生殖窦，阴道与尿道有一共同开口；Ⅲ型尿生殖窦较窄，但仍为漏斗状；Ⅳ型阴茎底部有一小的尿生殖窦开口；Ⅴ型尿生殖窦开口在阴茎顶端，如正常男性。

（二）实验室检查

1、性染色质检查和染色体组型分析

2、测定血浆睾酮，5α-二氢睾酮、血清雌二醇、孕酮和黄体生成素。24h尿17-酮类固醇及孕三醇。H-Y抗原血清学检查。

3、X线检查

腕部X线摄片，尿生殖窦造影，腹膜后充气造影、CT检查肾上腺大小变化。

4、手术探查及性腺活组织检查。

治疗原则

根据患者年龄和内、外生殖器的发育状态而定。作为男性取向的患者，切除子宫、输卵管和卵巢，对睾丸和卵睾的睾丸部分发育不全的应切除，以避免发生恶性肿瘤的危险。因此，46，XX核型的真两性畸形患者应行全部性腺切除，青春期给予雄激素替代治疗。46，XY/46，XX或46，XY核型患者，如阴茎大小接近正常，一侧阴囊内存在有功能的睾丸，对侧为卵巢或卵睾，可保留睾丸，作为男性抚养。作为女性抚养者，切除全部睾丸组织，对外生殖器两性畸形者行整形术，青春期给予雌激素/孕激素替代治疗。对于年龄较大的患者，依据社会的性别进行内、外生殖器整形术，青春期给予相应的性激素替代治疗。

治疗方法

（一）先天性肾上腺皮质增生症

1、一经确诊，应立即开始并终身服用可的松类药物，常用泼尼松。

2、生殖器整形术，可待青春期后或婚前施行，切除过大的阴蒂、矫治外阴部融合畸形及其阴道成形。

（二）性激素引起的女性男性化

程度多不严重，且部分患儿生后增大的阴蒂可以逐渐缩小，必要时切除部分阴蒂或切开唇囊合闭的部分，显露尿道口及阴道，稍加整形即可。

（三）雄激素不敏感综合征

1、均按女性抚养为宜。

2、完全性者待青春期发育成熟后切除双侧睾丸以防恶变，术后长期应用雌激素，如倍美力或戊酸雌二醇片。婚前酌情行外阴整形和阴道成形术。

3、不完全性患者有外生殖器男性化畸形，应提前整形术并切除双侧睾丸。

4、阴道过短影响性生活者应行阴道成形术。

（四）真两性畸形

1、性别的确定主要取决于外生殖器功能状态，应将不需要的生殖腺切除，保留与其性别相适应的生殖腺。

2、按女性养育者，在青春期前切除睾丸或卵睾，以防青春期男性化及睾丸组织恶变。

3、个别有子宫者，可能有生育能力。

4、外阴、阴道畸形者，婚前行外阴整形术或阴道成形术。