急性附件炎

（一）细菌感染

在足月产或流产后，或剖腹盆腔手术（尤其全子宫切除术）后，或宫腔内操作，如刮宫术、宫颈烧灼术等术后，术中宫颈管或膜剥脱，出现新创面；或经期不注意卫生（月经垫不洁、经期性交），导致入侵的化脓性细菌在创面上繁殖。金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌均有较强致病力，尤其后者能产生多种酶及溶血素，使感染迅速扩展。

（二）放置宫内节育器（IUD）

术中将阴道中原有致病菌带入宫腔。放置的IUD可使内膜防御机制有所削弱，两种因素结合即可发生感染。在置器后的4~5个月内发生急性盆腔感染的危险性最大。据报道，在无症状PID的IUD使用者中，置器1~2年者颈管内细菌检出率为21.1%，3~5年为14.3%，5年以上不复培养出细菌。

因此，在放置IUD时的最初半年，常使经期延长或经常出现间断性少量出血，这种情况均有利于细菌生长繁殖，导致PID发生。带尾丝的IUD或盾形IUD是否增加宫腔感染机会，目前还有不同看法。

（三）PID复发

有PID病史者是急性PID发病的重要危险因素，约有1/3PID患者曾有PID病史。PID使输卵管上皮细胞及其他组织结构受到损伤及破坏，输卵管丧失或减弱了防御机制，加之第一次PID发病所具有的危险因素及易感性可能持续存在，因而更趋向PID的复发。原发炎症治疗不当、不彻底也是复发的一个原因。

炎症可通过宫颈淋巴播散至宫旁结缔组织，首先入侵输卵管浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及输卵管肌层，而黏膜层受累较轻，管腔因肿胀变窄，病变以输卵管间质炎为主。

炎症亦可经子宫内膜向上蔓延，首先入侵输卵管黏膜层，管腔黏膜肿胀，间质充血水肿和大量白细胞浸润，上皮可发生退行性变或剥脱若伞端粘连封闭，脓性分泌物积聚在管腔内则形成输卵管积脓；若脓性分泌物自伞端流入盆腔内，与卵巢粘连而破坏卵巢贯通，则形成输卵管卵巢脓肿，脓肿多位于子宫后方、阔韧带后叶及肠管间，偶可向阴道、直肠穿破，亦可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

发热发病时即出现高热39～40℃健康搜索可能有恶寒或寒战，随之体温呈不规则的弛张热如炎性病灶由于黏连而被隔离，体温就可很快下降；如高热一度下降之后又复上升，提示炎症又蔓延扩展或产生化脓性病灶。脉率加速与体温呈正比如两者不成比例可能炎症广泛播散。

腹痛一开始即局限于下腹痛，多为双侧性，少有呕吐。与阑尾炎转移性疼痛不同此外大便时腹痛加重，有时并有尿痛常有便秘、腹胀大便带黏液，是结肠壁受炎性刺激的结果。

一般情况急性病容颜面潮红，般状况尚好脉搏健康搜索不超过100次/min，如病程迁延，有化脓病灶后一般状况变差，虚弱乏力，脉搏＞100次/min出汗，面色发黄。

体征下腹部压痛显著，以腹股沟韧带中点上方1.5～2cm处最为明显严重者拒按，腹肌强直，反跳痛明显。妇科检查阴道有脓性分泌物，宫颈有不同程度红肿。双合诊宫颈举痛较剧，因腹肌紧张，盆腔情况难以查清。一般情况下子宫较固定，有剧烈触痛两侧附件区触痛显著，不易摸清附件肿块。

不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等。

结合病史、临床表现、局部体征及实验室检查，对病程较晚病例不难诊断。重要的是早期给予明确诊断。有人调查于症状出现2天之内即获得治疗者，日后子宫输卵管造影显示输卵管均通畅；如在第7天或更后日子才开始治疗者，仅有70%的输卵管通畅。但早期病例的症状体征缺乏特异性轻症常被误诊。Jacobson(1980)根据急性下腹痛伴以下2～3个症状或体征：白带异常、发热、恶心月经异常、泌尿系及直肠症状，附件压痛、触及肿块，血沉＞15mm/h等，临床诊断为急性盆腔炎814例，均作腹腔镜检查，符合诊断者仅512例(65%)；而盆腔无明显病变者达184例(23%)；误诊病例98例(12%)。另外还有假阴性，即临床未诊断盆腔炎而事实为盆腔炎者有15%。输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切，但该方法为创伤性检查，尚不能在临床普遍开展。

鉴于上述原因，需要制定临床诊断盆腔炎的严格标准以减少误诊及漏诊。

Hager(1983)的诊断标准

必须具备下列3条

下腹痛史及下腹压痛(可有或无反跳痛)。

宫颈举痛或子宫触痛

附件区有压痛

以上3条偏重主观感，故必须再具备下面6条中任何一条

体温＞38℃。

白细胞总数＞10.5×109/L。

血沉≥15mim/h。

盆腔检查或B超扫描有炎性肿物。

后穹隆穿刺液中有脓性物质(白细胞)。

宫颈管分泌液涂片见白细胞内有革兰双球菌。

Kahn(1991)提出新的诊断方案鉴于腹部压痛为非特异性，且常常缺乏压痛，而提出新的诊断方案。

必备条件有二

宫颈举痛或摇摆痛。

附件区触痛。

并具备下列9条次要条件中任何一条

①阴道排液异常

②C-反应蛋白浓度增高。

③血沉增快。

④子宫内膜活检有炎症改变。

⑤宫颈黏液涂片找到白细胞内革兰阴性-双球菌

⑥衣原体检测阳性

⑦体温升高。

⑧触及附件肿块。

⑨腹腔镜检查有盆腔炎证据。

急性附件炎的临床表现有时易与急性阑尾炎异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆，诊断时应注意鉴别。

急性阑尾炎右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆。病史中有轻微脐周疼痛伴有胃肠道症状如恶心、呕吐或腹泻疼痛逐渐加重，转移到右下腹呈持续性鶒，体温可升高。检查时有腹肌紧张、麦氏点固定压痛、反跳痛。右侧急性附件炎压痛常在麦氏点以下，妇科检查宫颈举痛或触痛，对侧附件也常有触痛。

异位妊娠异位妊娠有停经史、阴道流血和内出血体征如面色苍白、脉搏加快、血压下降或休克检查时有腹肌紧张、压痛且反跳痛非常剧烈，尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)常呈阳性，后穹隆穿刺为不凝固血。

卵巢囊肿蒂扭转发生蒂扭转的卵巢囊肿中，最常见的是卵巢畸胎瘤。可有下腹包块史突然发生下腹剧烈疼常伴恶心、呕吐、发热甚至休克。卵巢囊肿蒂扭转后发生感染时，需与输卵管卵巢脓肿进行鉴别。检查时有腹肌紧张、压痛及反跳痛，妇科检查一侧附件区可扪及一张力较大、边界清楚、触痛明显的囊肿。B超检查可辅助诊断。

卵巢子宫内膜异位囊肿有痛经、不孕、性交疼痛的病史。腹痛多发生在月经期，一般不伴发热。妇科检查可扪及子宫后位、固定，子宫后壁有触痛结节，宫骶韧带增厚，有痛性结节，附件区可扪及肿块，有轻压痛可进行B超检查，腹腔镜检查则可明确诊断。

全身治疗卧床休息，取头高脚低位，以利于分泌物的排出和局限化，应补充液体，纠正水和电解质紊乱，高热时给予物理降温。

抗生素治疗宫颈分泌物细菌培养可靠性差，可经阴道后穹隆穿刺或腹腔镜下取分泌物进行细菌培养及药敏试验以指导抗生素的选择。由于附件炎多为混合性感染，在培养报告出来前，选用有效抗生素联合用药，住院患者以静脉给药为主。

抗生素治疗

青霉素类：代表药物有青霉素G，剂量240～1200万U/d静滴，主要针对革兰阳性或阴性球菌；氨苄西林(氨苄青霉素)剂量2～6g/d静滴，主要针对大肠埃希杆菌；阿莫西林/克拉维酸钾(羟氨苄青霉素-克拉维酸钾)，剂量1.2～2.4g/d静滴抗菌谱更广，能抑制β-内酰胺酶活性；氨苄青霉素-舒巴坦3.0～9.0g/d静滴；替卡西林/克拉维酸钾(羧噻吩青霉素-克拉维酸钾)，3.2～9.0g/d静滴。

头孢菌素类抗生素：第一代头孢菌素，对革兰阳性菌有效，代表药物有头孢唑林(先锋V)2～4g/d静滴；头孢拉定(先锋Ⅵ)2～4g/d静滴。

第二代头孢菌素对革兰阳性菌抗菌力较第一代强，对革兰阴性菌的抗菌谱较第一代有所扩大。代表药物有头孢呋辛1.5～3g/d静滴；头孢西丁2～4g/d静滴；头孢替安1.0～2.0g/d静滴。

.第三代头孢菌素对β-内酰胺酶较第二代稳定，其抗菌谱更广、更强，不良反应更少代表药物有头孢噻肟2g/d静滴；头孢哌酮2～4g/d静滴；头孢他啶4～6g/d静滴；头孢曲松(头孢曲松钠)2～4g/d静滴；头孢曲松(头孢三嗪)2～4g/d静滴；头孢唑肟1～2g/d静滴；头孢甲肟1～2g/d静滴.

氨基糖苷类抗生素：对革兰阴性菌效果良好，代表药物有庆大霉素16～24万U/d静滴；阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4～0.8g/d静滴；阿米卡星(硫酸阿米卡星)0.2～0.4g/d静滴；妥布霉素80～240mg/d静滴。

大环内酯类抗生素鶒：对革兰阳性菌、沙眼衣原体有较强作用。代表药物有红霉素1.2～1.8g/d静滴；交沙霉素800～1200mg/d健康搜索，口服；罗红霉素300～450mg/d，口服；克拉霉素500～1000mg/d，静滴；阿奇霉素500mg/d鶒，口服。

喹诺酮类抗生素：现多选用第三代喹诺酮类抗生素，代表药物有氧氟沙星200～400mg/d静滴或400～800mg/d，口服；环丙沙星400～800mg/d静滴或500～1000mg/d，口服；培氟沙星(甲氟哌酸)800mg/d，静滴或口服；洛美沙星600mg/d，口服；左旋氧氟沙星200～400mg/d，口服。

其他：甲硝唑1.0～2.0g/d，静滴；替硝唑0.8g/d，静滴；沽霉素1.2～1.8g/d，静滴；克林霉素(氯洁霉素)0.6～1.2g/d静滴；多西环素(强力霉素)200mg/d，口服；米诺环素(美满霉素)200mg/d，口服。

急性附件炎可供选择的抗感染治疗方案如下

头孢呋辛1.5g静滴，或头孢曲松1g静滴，或头孢噻肟1～2g静滴，或头孢哌酮1～2g静滴，或头孢他啶2～3g静滴，或头孢甲肟1g静滴2次/d，连用7～14天；同时加用多西环素(强力霉素)100mg口服，2次/d，服用7天或阿奇霉素1g顿服(特别是合并沙眼衣原体感染时)。

氧氟沙星或左旋氧氟沙星200mg静滴，联合甲硝唑0.5g或替硝唑0.4g静滴，2次/d，连用7～14天

克林霉素1.2g，静滴，联合阿米卡星(丁胺卡那霉素)或奈替米星0.2g，静滴，2次/d，连用7～14天。

替卡西林(羧噻酚青霉素)＋克拉维酸钾1.2g，静滴，2次/d加用阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.2g或奈替米星0.2g，静滴，2次/d连用7～14天。

青霉素G560～1200万U、庆大霉素16～24万U加甲硝唑1.0g，静滴，连用7～14天。

除静脉给药外，有学者主张局部抗炎治疗，即在腹部或阴道B超引导下后穹隆或下腹部穿刺，将抗炎药物头孢曲松(头孢三嗪)1.0～2.Og和甲硝唑0.5g注入盆腔内保留局部穿刺管，每天注药1次，3～7天为一疗程

若以上治疗后症状无明显好转，高热持续不退，则可能有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，应按照盆腔脓肿治疗。

中药治疗采用活血化瘀、清热解毒的中药如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸紫雪丹.

手术治疗

经药物治疗72h，体温持续不降，或有中毒症状者，应考虑行剖腹探查手术。

输卵管卵巢脓肿，经药物治疗有效，脓肿局限后，也可行手术切除肿块。

脓肿破裂后，应立即行剖腹探查术。

(1)宣传生殖健康及预防生殖道感染的重要性。必须保持外阴清洁。每天清洗外阴时，选用Ph4弱酸配方的女性护理液更适合。如娇妍女性护理液。仅仅用清水冲洗或用碱性沐浴露都会破坏了阴部的酸碱平衡，使正常的乳酸杆菌生长受抑。

(2)医务人员进行妇科手术必须严格执行无菌操作常规。

2.围手术期预防性应用抗生素

(1)围手术期抗生素预防用药的原则：

①有明显的术后感染的危险性，如机体存在贫血、慢性疾病、肿瘤及分娩过程中的胎膜早破、产程延长、多次阴道检查或肛查等易感因素。

②手术中很可能污染细菌，如阴道式及腹式子宫全切除术，盆腔脓肿手术治疗、妇科肿瘤根治手术及选择性终止妊娠等。

③抗生素预防性治疗必须选择针对阴道菌群的广谱抗生素。

④设计当手术中有可能污染细菌时，在组织中已存在足够浓度的抗生素。在手术前1h 及术后3h 内给药，杀灭细菌的效果最为理想。因此抗生素预防性给药的疗程尽可能缩短。

⑤抗生素预防性给药方案不能作为手术后感染的治疗措施。

保持外阴清洁。每天清洗外阴时，选用Ph4弱酸配方的女性护理液更适合。如娇妍女性护理液。仅仅用清水冲洗或用碱性沐浴露都会破坏了阴部的酸碱平衡，使正常的乳酸杆菌生长受抑。 知道月经期性交、人工流产的危害性。及时治疗阴道炎、细菌性阴道病及宫颈炎等下生殖道感染性疾病。医务人员进行妇科手术必须严格执行无菌操作常规。