化脓性盆腔血栓静脉炎

可见于盆腔手术后感染，少数发生于输卵管卵巢脓肿病例最常发生于产褥感染及流产感染。主要由厌氧类杆菌和厌氧球菌感染引起。细菌及其内毒素直接通过被损害健康搜索的血管内皮细胞激活Ⅷ因子而启动内凝血系统。

化脓性盆腔血栓静脉炎一般首先发生于限局性盆腔蜂窝织炎偶在静脉血管内出现血栓开始于子宫壁，逐渐扩展至子宫及卵巢静脉火罐网，随后髂内静脉及盆腔多个部位出现感染性血栓火罐网。后者沿血管内膜延伸勱或经静脉周围的淋巴管蔓延火罐网。髂内静脉感染性血栓沿髂血管扩展至髂总静脉火罐网进而至下腔静脉。也可逆向扩展导致股静脉栓塞只要血凝块固着于静脉壁火罐网一般勱不会危及患者生命健康搜索。但一旦有部分血块断裂注入血运健康搜索，可因肺栓塞而死亡。由于感染血栓含有细菌，细菌内毒素可使血小板聚集和血栓形成，其机制可能是：胞质钙离子浓度增加活化肌球蛋白轻链激酶使血小板变形、蛋白激酶C活化和糖蛋白Ⅲ磷酸化导致血小板膜上的纤维蛋白原受体构象的改变而致血栓形成。火罐网在细菌作用下，发生液化裂为碎片，脱落后进入全身血液循环而引起败血症感染的凝血块片段最后停留在肺肾脑肝，甚至心瓣膜及皮肤等处引起局部感染病灶。

可见于盆腔手术后感染，少数发生于输卵管卵巢脓肿病例，最常发生于产褥感染及流产感染，主要由厌氧类杆菌和厌氧球菌感染引起，细菌及其内毒素直接通过被损害的血管内皮细胞激活Ⅷ因子而启动内凝血系统。

高热可达40～41℃呈弛张型，时高时低波动极大，且频繁反复发作并常伴有寒战。脉搏细速、持续增快。大多数仅感轻度下腹部疼痛若在右上象限及肋脊角区剧烈疼痛及叩击应考虑卵巢静脉血栓静脉炎存在。

化脓性盆腔血栓静脉炎如未及时控制，可反复发作脓毒性梗死，暴发性脓毒血症而致命，由于本病缺乏典型临床表现，诊断较为困难。除了尸检能明确证实以外只能根据一般临床表现进行推测。

1.病史术后或产后3～21天出现勱不明原因的体温升高健康搜索，反复发生寒战及弛张型高热，脉搏细速。有其他重症健康搜索的感染情况和客观指标，但腹部症状模糊火罐网用通常有效的抗生素治疗失败勱。

2.体征盆腔检查可无异常发现盆底一般有触痛，少数可在宫旁附件区触及硬而触痛的索状物或结节状增粗。除上述体征可作诊断参考外，病变多发生在盆腔壁血管支健康搜索的静脉内位置较低火罐网妇科检查时火罐网不易查到病变区，如健康搜索在盆腔侧壁深部有压痛，或患侧下肢变粗变白、皮温降低疼痛勱则有助于诊断因感染性血栓蔓延到股静脉，整个患侧下肢静脉回流障碍，形成“股白肿”而出现上述体征盆腔检查后可引起急剧高热勱系局部病灶受到激惹健康搜索为感染血凝块进入血运健康搜索，引起脓毒血症所致。

女性盆腔静脉炎为妇产科感染的严重并发症，其病情复杂多变，常见两种类型,即血栓性静脉炎和静脉血栓形成，是一种疾病的不同阶段。血栓与管壁黏着较松，易于脱落形成肺动脉栓塞等严重并发症；也可引起远期疾病，皮肤褪色、关节和病变附近增粗或溃疡不愈合、潜在的穿透性出血、疼痛、感染或炎症、深静脉功能不全等。由于女性围生期的生理改变，以及部分患者合并遗传性血栓形成倾向，使产后成为女性患者深静脉血栓形成的高危期。产后盆腔静脉炎多发生在产褥感染的同时或之后，累及的静脉包括卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，以卵巢静脉炎和髂静脉炎多见。妇科手术尤其是恶性肿瘤术后的患者也是血栓性静脉炎的高危人群。

由于本病缺乏典型临床表现，诊断较为困难。除了尸检能明确证实以外只能根据一般临床表现进行推测。

1.病史术后或产后3～21天出现勱不明原因的体温升高，反复发生寒战及弛张型高热，脉搏细速。有其他重症健康搜索的感染情况和客观指标，但腹部症状模糊用通常有效的抗生素治疗失败勱。

2.体征盆腔检查可无异常发现盆底一般有触痛，少数可在宫旁附件区触及硬而触痛的索状物或结节状增粗。除上述体征可作诊断参考外，病变多发生在盆腔壁血管支健康搜索的静脉内位置较低火罐网妇科检查时不易查到病变区，如健康搜索在盆腔侧壁深部有压痛，或患侧下肢变粗变白、皮温降低疼痛勱则有助于诊断因感染性血栓蔓延到股静脉，整个患侧下肢静脉回流障碍，形成“股白肿”而出现上述体征盆腔检查后可引起急剧高热系局部病灶受到激惹健康搜索为感染血凝块进入血运，引起脓毒血症所致。

应与急性化脓性阑尾炎等相鉴别。

实验室检查：

1.血常规、血沉检查

2.血培养高热时抽血作一般细菌培养健康搜索常为阴性偶有溶血性链球菌大肠埃希杆菌阳性但厌氧菌培养可发现厌氧链球菌及脆弱类杆菌。

3.药敏试验。

其它辅助检查：

1　超声检查　

除临床表现、体征外，对盆腔血栓性静脉炎的诊断彩色多普勒超声显像最为理想，其优点为非创伤性、经济，而且准确率高，据报道，其诊断的准确率可接近血管造影。超声检查可见深静脉增粗，内部充满中、低回声；彩色多普勒超声检查可提示静脉管腔内无血管信号及频谱信号。超声显像检查可显示盆腔静脉血栓，超声检查阴性，并不能除外深静脉血栓，彩色多普勒超声血流显像是检查静脉血栓形成的新方法，诊断准确率可接近静脉血管造影。

2　静脉造影　

是诊断静脉血栓的金标准，静脉造影可见扩张的侧支静脉，被阻塞的静脉不能显影。因此，可以诊断病变的范围。其敏感性及特异性高，是确诊静脉血栓及其累及范围的最准确的方法，但因系创伤性检查、可引起过敏反应，不作为首选，只在手术前应用。静脉造影时尚可测量静脉压，一般为130cmH2O(1cmH2O=0·098kPa)，根据肢体活动时压力变化来推测有否栓塞。

3　同位素扫描　

对于临床高度怀疑但超声检查阴性的患者可以考虑同位素检查帮助诊断，如同位素Tc扫描。

由于具有放射活性的纤维蛋白原可存在于形成的血块中，故125I标记纤维蛋白原后作γ照相机摄像可明确血栓的最

初形成。肺通气灌注核素显像是确诊盆腔静脉炎并发肺动脉栓塞最常用的方法。

4　其他影像学检查

随着影像学新技术的产生和发展，盆腔静脉血栓及其并发症的诊断方法不断进步，CT、MRI、发射计算机体层摄影(ECT)等检查在深静脉血栓及并发肺动脉栓塞的诊断方面有着举足轻重的作用。

D-二聚体是由纤溶酶原裂解胶联纤维蛋白产生的，它能反映早期激活的凝血反应的第2次纤溶程度，是凝血、纤溶系统激活的特异性标志物，定期检查D-二聚体含量，可以作为早期排除血栓性疾病的重要方法。有文献报道以D-二聚体>500μg/L作为诊断标准，其敏感性达96·8%,特异性仅为35·2%，故该法不能用来诊断血栓病，只能除外该类疾病。

相关检查：

>血沉

西医治疗　　

药物治疗：1.试验性治疗 静脉滴注肝素36h后，体温下降，病情好转。　　

2.抗感染及抗凝治疗　　

(1)抗感染：应用高效、广谱抗生素治疗48～72h后高热不退，体征改善不明显，应考虑抗凝治疗。　　

(2)抗凝治疗：要获得良好疗效，必须尽早进行，剂量要足够。通过防止继续凝血，最后达到疏通凝块的目的。　　

①肝素治疗：首次应用5000U(1mg相当于125U)稀释于9%葡萄糖液100ml内静脉滴注，在30～60min内滴完，继之以1000U/h稀释后，连续静脉缓滴。一般在4h后，激活的部分凝血活酶时间(APTT)可达到正常水平(35～45s)的1.5～2.0倍，这时可达到防止血栓继续扩大、凝块传播及栓子形成。近年来趋向小剂量肝素疗法，一般用量为6000～10000U/d。5天疗法与10天疗法的疗效基本相同，因而多数推荐5天疗法。在静脉滴注36h后，病情即可获得好转，体温下降。　　

应用肝素的副作用主要是出现出血倾向，多为剂量偏大所致，近年应用小剂量肝素疗法已显著减少，尤其应用持续静脉滴注使出血副作用更少。只要每4小时检查凝血时间(试管法正常值5～8min)及凝血酶原时间(正常值11～15s)，并以此调整下一次剂量，使两者的时间延长至正常值的1.5倍，如凝血时间一般控制在30min之内，可防止这类副作用发生。若凝血时间明显延长(超过30min)且伴有大出血时，应减量或延长给药时间。遇有明显出血应立即静注等于最后一次肝素量的硫酸鱼精蛋白以对抗之。

为防止复发，须在停用肝素后继续服用华法林，根据病人的凝血酶原时间来调整剂量，首日20mg，次日起10mg/d。最适宜剂量调整到凝血酶原时间为正常的20%～30%。根据原发病的严重程度服用1～3个月。　　

手术治疗： 手术只适宜抗凝治疗禁忌、脓毒性血栓继续扩展或药物治疗无效的病人。手术范围包括双侧卵巢静脉结扎及下腔静脉结扎。由于术后很快建立侧支循环，术后一般不会出现不良后果。足背水肿可在6周内消失。对卵巢功能一般无影响。　　

【辨证】湿热下注。　　

【治法】清热利湿，芳香化浊。　　

【方名】茵陈赤小豆汤。　　

【组成】茵陈30克，赤小豆12克，炒薏仁24克，泽泻9克，炒苍术9克，炒黄柏9克，苦参12克，防己9克，佩兰9克，木通9克，白蔻9克，生甘草3克。　　

【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。　　

【出处】李廷来方。

药物治疗：

1.试验性治疗

静脉滴注肝素36h后，体温下降，病情好转。　　

2.抗感染及抗凝治疗　　

(1)抗感染：应用高效、广谱抗生素治疗48～72h后高热不退，体征改善不明显，应考虑抗凝治疗。　　

(2)抗凝治疗：要获得良好疗效，必须尽早进行，剂量要足够。通过防止继续凝血，最后达到疏通凝块的目的。　　

①肝素治疗：首次应用5000U(1mg相当于125U)稀释于9%葡萄糖液100ml内静脉滴注，在30～60min内滴完，继之以1000U/h稀释后，连续静脉缓滴。一般在4h后，激活的部分凝血活酶时间(APTT)可达到正常水平(35～45s)的1.5～2.0倍，这时可达到防止血栓继续扩大、凝块传播及栓子形成。近年来趋向小剂量肝素疗法，一般用量为6000～10000U/d。5天疗法与10天疗法的疗效基本相同，因而多数推荐5天疗法。在静脉滴注36h后，病情即可获得好转，体温下降。　　

应用肝素的副作用主要是出现出血倾向，多为剂量偏大所致，近年应用小剂量肝素疗法已显著减少，尤其应用持续静脉滴注使出血副作用更少。只要每4小时检查凝血时间(试管法正常值5～8min)及凝血酶原时间(正常值11～15s)，并以此调整下一次剂量，使两者的时间延长至正常值的1.5倍，如凝血时间一般控制在30min之内，可防止这类副作用发生。若凝血时间明显延长(超过30min)且伴有大出血时，应减量或延长给药时间。遇有明显出血应立即静注等于最后一次肝素量的硫酸鱼精蛋白以对抗之。　　

为防止复发，须在停用肝素后继续服用华法林，根据病人的凝血酶原时间来调整剂量，首日20mg，次日起10mg/d。最适宜剂量调整到凝血酶原时间为正常的20%～30%。根据原发病的严重程度服用1～3个月。　　

手术治疗：手术只适宜抗凝治疗禁忌、脓毒性血栓继续扩展或药物治疗无效的病人。手术范围包括双侧卵巢静脉结扎及下腔静脉结扎。由于术后很快建立侧支循环，术后一般不会出现不良后果。足背水肿可在6周内消失。对卵巢功能一般无影响。

防止盆腔手术后感染，产褥感染及流产感染。