睾丸淋巴瘤

睾丸淋巴瘤较为罕见，约占睾丸肿瘤的5%。DoLL等总结了7743例睾丸肿瘤，其中原发于睾丸的恶性淋巴瘤360例，占4.6%。本病是60岁以上年龄组中最常见的睾丸肿瘤。

睾丸淋巴瘤可发生在任何年龄多数在50岁以上高峰年龄60～70岁，是男性睾丸肿瘤常见类型健康搜索，双侧睾丸肿瘤也是以淋巴瘤最为常见，据文献报道，两侧睾丸受累约为18%～20%。NHL继发累及睾丸的机会近6%。无种族差异，尚不清楚睾丸淋巴瘤与早期睾丸异常有何种联系。不同组织学亚型淋巴瘤在睾丸切除术后几个月至几年时间里累及对侧睾丸。自1877年Malassez首先描述了睾丸恶性淋巴瘤的特点后，相继很多报告均提出，本病具有结外侵犯的倾向常常累及皮肤、中枢神经系统、韦氏环及周围组织。

此外，常侵犯双侧睾丸发病年龄在50岁以上且预后不良。根据Rappaport分类，原发于睾丸的淋巴瘤多为弥漫性组织细胞型或分化差的淋巴细胞型睾丸结节性非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤极为罕见。DoLL综合了5名作者4866例恶性淋巴瘤(包括1059例霍奇金病)，其中睾丸受侵的仅有27例健康搜索，占0.55%。然而，尸检的资料，非霍奇金淋巴瘤(NHL)睾丸受侵的机会比临床上高出很多倍。Givler等对102例男性NHL尸检的结果证实显微镜下睾丸受侵的发生率为18.6%，其中29例成淋巴细胞型中的8例，30例弥漫性组织细胞型中5例及25例混合细胞型中6例发生睾丸侵犯健康搜索。Banks等报告非洲伯基特淋巴瘤的10%，美洲伯基特淋巴瘤的29%，尸检有睾丸侵犯。这些结果表明：恶性淋巴瘤睾丸受侵的发生率与组织学亚型有关。

一些病人有睾丸外伤、睾丸炎或精索丝虫病史。睾丸下降不全者极为罕见。然而至今本病发生的确切病因仍不清楚

发病机制：睾丸淋巴瘤大小变化差异很大，常累及附睾及精索和精囊，但鞘膜和阴囊皮肤极少累及。睾丸淋巴瘤有不同的结构绝大多数报道病例具有中高级别，弥漫大细胞淋巴瘤鶒是最常见的类型。没经验鶒的病理医师易将原发睾丸淋巴瘤诊断为精原细胞瘤，若患者为老年，应考虑是否健康搜索是淋巴瘤。该病的病变范围是诊断的最重要因素。出现淋巴结转移(疾病2级)特别是巨大的淋巴结肿大，往往预后不佳。其他诊断因素包括原发肿瘤的大小(大于9cm)，系统综合征的出现和年龄大于65岁。

大体标本：睾丸肿瘤鶒的大体标本肿瘤主要侵犯睾丸体通常被完整的睾丸鞘膜覆盖，精囊和附睾一般均受侵犯。大体标本切片观察，肿瘤结构排列均匀睾丸被弥漫侵犯，常呈结节状，可以是多发性，亦可为单发。常伴有出血及坏死，通常为灰色、浅黄色、浅红色及褐色。显微镜下所见：睾丸淋巴瘤，几乎都是非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤极为罕见。除了个别病人组织学结构为结节性淋巴瘤外，所有的睾丸淋巴瘤均为弥漫性。然而鶒，由于早年的病例未采用统一的分类标准采用的术语亦不尽相同，分类中的大多数是网织细胞肉瘤，其次是淋巴细胞型淋巴瘤。后来大部分临床报告均采用Rappaport分类，在一组用该方法分类的170例病人中，弥漫性组织细胞型占76%;低分化淋巴细胞型占14%;弥漫性混合细胞型占3%;其他类型占7%。Rappaport分类中弥漫性组织细胞型淋巴瘤，实际上是一组免疫学及形态学上很复杂的疾病，基本上这种亚型被归入预后差的淋巴瘤鶒Paladugu等报告了20例弥漫性组织细胞型淋巴瘤，其中19例为大无裂细胞型与大裂细胞淋巴瘤相比大无裂型预后差且对化疗不敏感鶒。采用国际工作方案分类法，3个系列69例睾丸淋巴瘤，47例为中度恶性21例为高度恶性，仅1例为低度恶性 ;

病理组织学检查，确诊为淋巴瘤。 其它辅助检查： 全血细胞计数、骨髓、肝肾功能及血清生化检查，由于脑膜受侵的机会较多，腰椎穿刺脑积液细胞学检查也很必要。腹部CT及淋巴管造影对于明确分期是必须的。如怀疑肝受侵应做经皮肝穿刺及腹腔镜肝活检术

大多数患者表现为，睾丸无痛性肿大、下坠，下坠持续几周至几个月，偶见持续几年者，少数患者有疼痛睾丸质地坚硬，表面光滑或有结节晚期可伴有全身症状，如：贫血、消瘦厌食、发热、皮肤、韦氏环及周围组织受损。除上述部位外，疾病的终末期，常发生多器官播散，包括淋巴结、骨髓、脾脏、皮肤、中枢神经系统及肺。还有的发生淋巴细胞白血病。

1.合并中枢神经系统 病变主要是脑膜、硬膜外腔和脑实质。Turner等报告了30例睾丸淋巴瘤，9例有中枢神经系统侵犯，其中5例脑膜受侵、2例硬膜外、1例脑实质及1例硬膜外腔、脑膜均受侵犯。Read报告了51例睾丸淋巴瘤，9例中枢神经系统受侵，与组织学亚型有关成淋巴细胞及弥漫性未分化型最常见，弥漫性组织细胞型及弥漫性分化差的淋巴瘤次之。

2.合并肺浸润的机会也很常见 Sussman等报道37例病人9例发生肺侵犯。Read报道了51例睾淋巴瘤，8例肺受侵而不同作者报道的尸检结果，肺侵犯的发生率高达50%～86%。

睾丸淋巴瘤主要依赖获取原发肿瘤组织学标本确诊。另外，需注意主动脉附近区域淋巴结和远端转移包括Waldeyer淋巴环、肺骨胸膜皮肤和中枢神经系统。腹膜后腔和胸腔CT扫描对该病诊断及分期有帮助，因骨髓和中枢神经系统会受侵犯，故应做骨髓和脑脊液细胞学检查。睾丸淋巴瘤的确诊依赖于病理。病理分型后，再详细询问病史，有无B症状，如发热、盗汗或体重减轻查体时应注意对侧睾丸是否有肿块膈肌上下的淋巴结是否受侵健康搜索，肝、脾是否肿大，特别注意韦氏环及周围组织和皮肤有无受侵。

睾丸淋巴瘤常常被误诊为精原细胞瘤，有时也被误诊为胚胎癌，误诊率可高达30%～35%。由于治疗的方法不同，正确区别睾丸生殖细胞瘤与淋巴瘤尤为重要。Gowing认为睾丸恶性淋巴瘤通常有如下特征，有助于与精原细胞瘤鉴别：①细胞较小且胞质少，核/质比例高;②细胞浆内糖原含量少(精原细胞瘤胞质内糖原含量很高);③弥漫性小管间侵犯，可见到残留的小管，即使深深地埋鶒在肿瘤中，仍可见残存小管;④网状纤维染色，可见，小管周围被网织层所包绕，出现特有的形态;⑤静脉壁特征性侵犯;⑥睾丸周围无管内播散;⑦缺乏间质肉芽肿反应;⑧主要发生在老年人胚胎癌具有上皮样特征，通常形成肉芽、乳头或小管结构，而且在一些病人中血清甲胎蛋白(αFP)和(或)绒毛膜促性腺激素(hCG)水平升高因此测定这些标记物有助于鉴别诊断鶒。另外还需与肉芽肿性睾丸炎鶒，假性淋巴瘤、浆细胞瘤和横纹肌肉瘤相鉴别。

最初的治疗方法包括根治性睾丸切除术，一些确实为局限性的疾病可以通过单纯睾丸切除术治愈健康搜索。原发性睾丸淋巴瘤被认为是一种致死性疾病。5年生存率16%～50%中位存活时间12～24个月过去，常见远期治疗失败的病例。

对于Ⅰ期、Ⅱ期患者，根治性睾丸切除术后应进行主动脉周围淋巴结放疗(35Gy)。经综合治疗后，治愈率Ⅰ期为40%～50%，Ⅱ期为20%～30%。后腹膜淋巴结放疗可以改进和控制后腹膜淋巴结增长，但对长期生存影响不大。化疗可选用CHOP、COP、COMP方案据文献报道，最好的结果是Connors和他的同事在15例Ⅰ期、Ⅱ期患者用3个疗程的CHOP化疗方案和对Ⅰ期患者阴囊放疗和Ⅱ期患者阴囊、骨盆和主动脉周围淋巴结的放疗他们观察到在4年内，93%的患者完全缓解。

单纯睾丸切除后加放疗失败的病例有许多记载。疾病发展主要位于淋巴结外，包括不常见的部位，如：皮肤、胸膜Waldeyer’环、肺、肝、脾、骨和骨髓，30%的患者中枢神经系统，包括大脑和软脑膜有病变在最初治疗1～2年后，即可复发，特别是中枢神经系统的复发。另健康搜索一种失败是5%～35%的患者出现对侧睾丸病变。

总之，以多柔比星为基础的化疗可以提高局部睾丸淋巴瘤的生存率，Ⅰ期患者不用放疗仍可以取得非常好的疗效，区域淋巴结放疗常用于工期和Ⅱ期的患者。小剂量放疗(在10～15天内25～30Gy)可以排除对侧睾丸发病的危险。在老年患者中应用该方案疗效较好，并将该方案推荐给所有原发性睾丸淋巴瘤患者，但该方案对中枢神经系统的预防作用仍有争议。

Connors和他的同事并未观察到使用综合方法治疗患者中枢神经系统病变的病例而Moller和他的同事观察到系统化疗健康搜索不能防止复发鞘内治疗无效因为失败的病例中有脑实质鶒的受累，鞘内化疗和头颅放疗的预防通常被认为是具有相当毒性和对老年身体有害的局部疾病的处理：每例患者均应做睾丸切除+精索静脉高位结扎术，明确诊断后，对ⅠE及ⅡE期病人，采用放射治疗或放射治疗+化学治疗。过去认为根治性睾丸切除术是局限性睾丸淋巴瘤的主要治疗手段，但结果表明即使是很早期的病人，手术后仍然有大约40%的病人死于全身播散。手术后放射治疗不能减少远处播散。尽管放射治疗是ⅠE及ⅡE病人的主要治疗方式，但是放疗后50%以上的病人仍会复发。

目前认为，ⅠE及ⅡE期患者术后联合化疗应视为常规。对那些不能耐受或拒绝化疗的病人，选用放射治疗。放疗野应包括盆腔、腹股沟和腹主动脉旁淋巴结。Ⅲ～Ⅳ期病人应用联合化疗，但早年的治疗结果很差只有为数不多的病人存活2年以上。疗效与治疗强度有关。近年来采用较强的联合化疗对晚期高危淋巴瘤患者的完全缓解率(CR)达23%～87%，2年生存率和潜在治愈率达22%～92%。

这些药物在晚期睾丸淋巴瘤患者中也产生类似结果。作者总结了中国医学科学院肿瘤医院1974～1994年15例原发睾丸的NHL，除1例为伯基特淋巴瘤外，另外14例均为弥漫性大细胞淋巴瘤其中弥漫性混合细胞型3例;弥漫性大无裂细胞型2例;弥漫性大细胞型2例;弥漫性大裂细胞型2例;T成免疫细胞型2例;成淋巴细胞型1例;B成免疫细胞1例;网织细胞肉瘤1例(过去诊断)。年龄7～71岁，中位年龄55岁，ⅠE及ⅡE期11例术后均做放疗和(或)化学治疗，治后生存时间5～250个月，中位生存时间为28个月，其中3例生存60个月以上，后在Ⅲ～Ⅳ期4例患者中，生存时间为4～36个月中位生存时间为18个月说明临床分期是影响预后的重要因素。

另外我们对不同的组织学亚型与生存的关系做了分析，发现弥漫性成淋巴细胞型及伯基特淋巴瘤的预后最差生存期分别为4及5个月生存60个月以上的3例患者，1例为大裂细胞型,1例为T成免疫细胞及1例网织细胞肉瘤。2例患者在确诊后发生皮肤及皮下侵犯，未发现中枢神经系统侵犯亦未发现韦氏环及周围组织受侵的表现。15例患者中5例做对侧睾丸预防性照射，未发现对侧睾丸复发。3年内有6例病人死于全身播散。中枢神经系统及对侧睾丸，由于睾丸淋巴瘤患者对侧睾丸及中枢神经系统受侵的机会很大，中枢神经系统的预防治疗应该考虑。自20世纪50年代初起Christie医院，对所有睾丸淋巴瘤患者采用对侧睾丸预防性照射的方法，未发现对侧睾丸复发。所以，认为预防性睾丸照射法是成功的。至于中枢神经系统是否做常规预防治疗，有待进一步做前瞻性随机分研究确定，但有的作者报告，预防性鞘内给MTX可以减少中枢神经系统复发的可能性。

睾丸淋巴癌生物治疗

CLS细胞疗法是一种新兴的、具有显著疗效的肿瘤治疗模式，是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法。它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发、增强机体自身免疫功能，从而达到治疗睾丸淋巴癌的目的。是继手术、放疗和化疗之后的第四大肿瘤治疗技术。CLS细胞疗法是目前国内实验技术成熟，临床疗效显著，毒副作用小，患者易于接受，适用于各类、不同期肿瘤治疗的重要生物治疗方法。为治疗睾丸淋巴癌开创了一条全新的途径。同时也适用于肺癌、肝癌、黑色素瘤、乳腺癌、白血病、肾癌、胃癌等肿瘤的治疗。不过因为此方法还未全面普及，在我国只允许公立三甲医院开展使用，兰州大学第一医院在2008年引进了此项技术，并在东岗区成立了肿瘤生物诊疗中心，意在为更多的肿瘤患者提供更好地治疗方法。

睾丸肿瘤的预后很差，中位存活期为9.5～12个月有报道睾丸淋巴瘤的治疗结果总的5年生存率为12%(62/517)。大多数患者在诊断后2年内死于全身播散Gowing报告了128例睾丸淋巴瘤患者，2年内死亡率为62%通常在确诊后的半年内发生全身播散。预后与临床分期密切相关Read分析了52例ⅠE及ⅡE期病人的5年生存率为40%Ⅲ～Ⅳ期无一例生存5年以上另外，病理亚型也是影响预后的重要因素。

淋巴瘤的发病原因并不明确，病毒感染、免疫抑制、细菌感染、环境因素和某些基因易感因素等都是导致其发生的主要原因。免疫功能低下，体内不断有细胞在发生恶性方面转化，免疫功能起不到重要的免疫监督作用，不能把突变的细胞消灭，淋巴瘤就比较容易发生。

免疫系统可以自然抵御某些病原菌的侵袭，但在患病的情况下，如重感冒、发烧时免疫功能明显下降。

接触一些理化因素或过度疲劳也可打破免疫平衡，成为部分肿瘤患者得病的主要诱因。所以市民不论得了什么病，都应注意休息以利疾病恢复，如果出现免疫缺陷不能自行修复时，应需要一些医学干预，可以在一定程度上帮助提高免疫功能。

而当人们情绪紧张压力大的时候，免疫功能会受到抑制，不能及时清除体内的“肿瘤样细胞”，最终可能导致肿瘤的发生。所以生活中注意保持适度的休闲、良好的心态，对健康是很有帮助的。

淋巴瘤的预防：提高免疫力可以有效预防淋巴瘤的发生，一旦确诊为淋巴瘤，患者也不要有沉重的心理负担，因为早期霍奇金淋巴瘤80%以上能治愈，非霍奇金淋巴瘤患者的长期生存率也能达到50%以上，惰性淋巴瘤患者生存时间可以达到8到10年。

睾丸癌患者饮食注意事项：

（1）宜多吃抗睾丸肿瘤的食物：甲鱼、海带、麻雀、鲫鱼、猪脬、荞麦、核桃、荔枝、山楂、丝瓜。

（2）女性化症状明显宜吃狗肉、狗鞭、淡菜、核桃、羊肉。

（3）腰痛宜吃芋艿、栗子、梅子、荔枝、丝瓜、对虾、鲍鱼、海蜇。

（4）感染宜吃油菜、苦瓜、豆腐渣、泥鳅、黄颡鱼、蟹、香椿。

得了睾丸癌的患者平时应该忌食以下食物：

（1）忌烟、洒及一切辛辣刺激兴奋食物。

（2）忌霉变、腌制、油煎、肥腻食物。

（3）除女性化症外，忌温热壮阳性食物，如羊肉、狗肉、韭菜、动物鞭等。

1、力分担病人的痛苦，家庭之间应增强联系，互相帮助，不要推诿、埋怨，让病人不为家事而忧心。

2、消病人放弃治疗的念头，坦率地将病情告诉病人，并让其知道所做的治疗的内容和方法，可能出现的副反应，以及治疗可能出现的最好的结果。帮助病人树立顽强的斗志。

3、对现实，勇挑重担。当病人诊断明确后，家属首先要能承受住这一打击，努力控制自己的情绪。同时，鼓励病人积极接受治疗，要尽力使病人感到家人的爱抚与支持，增强战胜病魔的信心。

4、长期治疗过程中，家庭关系也可能变得紧张，由于家庭成员不适当的言语或态度的转变，可能给病人带来不良的情绪，或悲观或抑郁，这样非常不利于康复。家庭成员要充分理解病人的痛苦和心情，注意自己的一言一行，同时要营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安。