肠外营养药

一、定义

肠外营养（PN）药物是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，使患者在不 能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况， 增进自身免疫能力，促进伤口愈合【1】。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)。

二、概念

中文名：肠外营养药 英文名：Parenteral Nutrition Medicament

剂型：注射剂 给药方式：静脉滴注

三、肠外营养药的简介

营养药物主要是指促进人体新陈代谢、恢复体力、消除疲劳、促进营养物质吸收、增强体质等的药物。肠外营养（PN）药物一般用于严重营养不良和严重创伤及长时期不能或不能较好进食的患者或胃肠道功能障碍或衰竭的病人。对危重患者给予营养支持不仅供给氮(蛋白质和氨基酸)、供给能量(糖和脂肪)，且对液体、电解质和维生素等也应满足需要【2】。

凡病人存在营养不良，或估计1周以上无法正常饮食者，都有肠外营养治疗的指征。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应症。许多外科情况，例如营养不良者的围手术期、瘫痪、大面积烧伤，炎性肠道疾病、克隆氏病或溃疡性结肠炎的急性期，重症急性胰腺炎等疾病的病程多长达1月以上，过早恢复肠内营养可能使病情加重，故应采用肠外营养，以维持机体营养需要。美国肠内肠外营养支持协会（ASPEN）提出应用肠外营养支持的准则，按疗效分为：1、疗效显著的适应症；2、肠外营养对治疗有益的中适应症；3、肠外营养支持疗效不肯定的弱适应症；肠外营养的禁忌症。
四、肠外营养药的分类

肠外营养（PN）药物包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，通常是将上述多种营养素联合起来用药或单用，以保证患者机体获取适量营养物质，维持机体的健康和稳定。常见或代表药物如下：复方氨基酸注射液（包括：18AA-I、3AA、15HBC等）、脂肪乳（C14-24、C6-24）、谷氨酰胺、维生素类药物等

（一）氨基酸类制剂【3】

小儿复方氨基酸(18AA-I) Acid(18AA-I)

【适应证】 用于小儿下述疾病：因消化系统疾病，不能经胃肠摄取食物耆；②由各种疾病所引起的低蛋白血症者；③受严重创伤、烧伤及败血症等体内氮乎衡失调者；④难治性腹泻、吸收不良综合征；⑤用于早产儿、低体重儿的肠外营养。

【注意事项】 ①药液应一次用完．剩余药液不可保存再用；②本品遇冷可能有结晶析。可在40℃～50℃温水中使其溶解．放至体温后再用。

【禁忌证】 肝肾功能损害、对氨基酸有代谢障碍的患儿禁用。

【不良反应】 输注过快易产生心率加快、胃肠道反应及发热等。

【用法用量】 ①本品经中心静脉长时问应用时．应与高渗葡萄糖(或葡萄糖和脂肋乳剂)、电解质、维生索、微量元素等联合应用②本品经外周静脉应用时．可用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注：③输注速度：外周静脉全营养输注时，将药液稀释后，全日用时不少于16小时，均匀滴注；部分静脉营养输注、中心静脉输注时遵医嘱、④输注量应以小儿的年龄、体重、病情等不同而定，一般用量，开始时氨基酸15 mL/(kg·d)(相当氨基酸约l g)，以后递增至30 mL/(kg·d)(相当氨基酸约2 g)，疗程结束时，逐渐减量。

【制剂规格、医保基药】 注射剂：20 mL：1.348 g(总氨基酸)；医保乙类5%、农合。

（二）脂肪乳剂【4】

ω-3鱼油脂肪乳注射液

【商品名】尤文。

【剂型与规格】注射剂，l00ml：l0g精制鱼油与1.29卵磷脂。

【溶剂选择】应与其他脂肪乳同时使用。

【用法用量】静脉滴注。

(1)剂量：按体重一日输注本品1～2ml/kg，相当于鱼油0.1～0.29/kg。以体重70kg患者为例，每日输注量为70～140ml。本品应与其他脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为按体重一日1～2 g/ kg，本品所提供的鱼油应占每日脂肪输入量的10%～20%；

(2)最大滴注速度：按体重1h的滴注速度不可超过0.5ml/kg，相当于不超过鱼油0.05g/kg。

五、肠外营养药的性质要求

肠外营养制剂既有普通输液制剂的一些共同特点，但又不同于普通输液制剂，比普通输液制剂有更高的质量要求。其具体质量要求和特征如下：

1、pH值应调整在人体血液缓冲能力范围内：血液的pH值约为7.4；

2、适当的渗透压：血浆渗透压280-320mmol/l；

3、必须无菌、无热源；

4、微粒异物不能超过规定：微粒最大直径应不超过10mm；

5、无毒性：某些输液如水解蛋白质，要求不能含有引起过敏反应的异型蛋白质；

6、相容性良好、稳定性良好；

7、使用方便、安全。

六、肠外营养药的能量需求计算

（一）估计能量需求：

1、 Harris –Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1.85H-4.676A
*BBE：基础能量消耗、w：体重Kg、H：身高cm 、A：年龄。

校正系数（因素增加量）

体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%
2、 体重法：
BBE=25~30Kcal/kg d×W

（二）营养素需要量

1.氨基酸（占总能量15%-20%）。 维持：1-1.5 g/kg·d

2.碳水化合物（占总能量50%-65%）。 最少：2-3g/kg·d 中量：4-5g/kg·d 最大：<7g/kg·d

3.脂肪（占总能量25%-35%） 至少：0.3g/kg·d 常规：1-2g/kg·d

注：热：氮≈150Kcal：1g 糖：脂≈1：1

4.矿物质。 钾、钙、纳、磷、镁等，需考虑钙、磷相容性问题；形式和量取决于病人的代谢情况。

5.维生素。 需每日添加，基本为健康人的每日推荐摄取量。

6.微量元素。 根据病人情况个体化应用；严重营养不良或长期摄取不足者注意补充钙、镁、磷。

七、肠外营养药的适应症

7.1强适应征

1.胃肠道梗阻

2.胃肠道吸收功能障碍

3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人

4.中重急性胰腺炎

5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）

6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）

7.2中适应征

1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）

2.中度应激状态

3.肠瘘

4.肠道炎性疾病

5.妊娠剧吐或神经性拒食

6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）

7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养

8.炎性粘连性肠梗阻

7.3弱适应征

1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复

2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间

八、肠外营养药的禁忌症【5】

经过多年的临床实践，对肠外营养的应用范围及并发症的发生和处理进行了广泛的研究，认为阶段应用肠外营养的禁忌证有：严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等。
下列情况应慎用肠外营养：
1. 无明确治疗目的、或己确定为不可治愈而盲目延长治疗者，如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的病人，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加病人生理和经济的负担。
2. 胃肠道功能正常或有肠内营养适应症者。对接受肠外营养支持的病人，应注意观察胃肠道功能的恢复情况，及时由肠外营养过渡到肠内营养。
3. 病人一般情况良好、预计需要肠外营养时间少于5天者。
4. 原发病需立即进行急诊手术者。
5. 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6. 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7. 脑死亡或临终或不可逆昏迷。

九、肠外营养药物优缺点

优点：无需利用肠道，适合肠道结构被破坏，功能不全者；营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完全，营养容易计算，控制，效果肯定。

缺点：静脉途径提供营养，不符合生理；肠道废用，缺少食物刺激，肠道运动功能丢失；肠粘膜萎缩，屏障功能减退；肠道细菌内毒素位移，肠源性感染；易产生肝脏和其他器官损伤，并发症多，费用高。

十、用药建议

对肠外营养支持治疗者进行全面的监测至关重要。应根据临床和实验室监测结果，评估观察和判断病人每日需要量、各种管道器件及疗效有关的指标，以减少或避免营养支持相关并发症，提高营养支持安全性和疗效。

（一）临床观察

1. 每天测体温、血压，脉搏、体重，记录24小时液体出入量。观察生命体征是否平稳，若生命体征不平稳，则以积极纠正为先；若体温异常升高，提示有感染可能，应积极查找病因、对因治疗。

2. 观察神志改变，有无水、钠潴留或脱水，有无黄疸、胃潴留，黄疸多见于长期肠外营养所致胆汁淤积性肝病；水肿和脱水反映体液平衡情况，有助于判断营养支持的补液量是否充足或过量。根据体液平衡状况作出相应调整。

（二）导管监测
导管皮肤出口处有无红肿感染，导管接头有无裂损，导管是否扭曲或脱出。胸部X线监测导管是否置入正确部位。导管插入部位应每天作局部皮肤严格消毒处理，发现导管引起感染，应将导管头剪下，送细菌、霉菌培养。

（三）实验室监测
1. 血生化测定 开始肠外营养的前3天，应每天测血糖、电解质（钾、钠、氯、钙、磷）。稳定后每周测2次。如代谢状况不稳定应增加检测次数。高血糖病人每天测3～4次血糖（指末法）或尿糖（试纸法）。
2. 肝肾功能 每周测1～2次血胆红素、转氨酶、尿素氮及肌酐。
3. 随访血常规、血浆白蛋白，凝血酶原时间等。
4. 血气分析 开始时每天测一次，稳定后在必要时监测。
5. 氮平衡 监测每日尿氮排出量，计算氮平衡。

（四） 营养评价

包括体重、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、肌酐-身高指数、血浆白蛋白浓度、血清运铁蛋白浓度、免疫功能试验（血白细胞计数、皮肤超敏反应）等，每周测一次。

十一、参考文献

【1】庄建荣，陈 清，黄虹虹，等. 肠外营养液的安全管理[J]. 中国药业. 2014，23 (13)：59.

【2】张瑶华主编；陈德兴，阮正帼，章蕴毅等副主编,上海市增补基本药物用药手册 （基层医疗卫生机构配备使用部分）,上海交通大学出版社,2011.05,第315页.

【3】 罗云海, 谭东辉, 段早红主编,临床药物处方集,中南大学出版社,2012.12,第483页.

【4】 孙春华, 纪立伟主编, 注射剂安全使用手册,中国医药科技出版社, 2012.01, 第384页.

【5】贾公孚, 谢惠民主编. 药物联用禁忌手册. 出版社: 中国协和医科大学出版社.