老年人原发性骨髓纤维化

骨髓内纤维组织增多与血小板衍化生长因子(PDGF)及转化生长因子(TGF-β)有关，当骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨核细胞及血小板接触，促进PDGF和TGF-β释放，刺激纤维母细胞分裂，增生及Ⅲ型胶原的合成，骨髓中巨核细胞及其前期细胞明显增多，纤维组织增生同时与骨髓增生活跃有关，因为它不仅见于骨髓，也见于肝脾等髓外造血灶的周围，目前认为肝，脾，淋巴结内髓样化生并非骨髓纤维化的代偿，而系骨髓增殖症的表现。

本病起病大多隐袭，进展缓慢，开始多无症状或症状不典型，常因脾肿大而就诊，主要症状为贫血及由脾大而引起的压迫症状，如乏力，体重下降，食欲减退，低热，出汗，骨痛以及左上腹不适等，少数可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者，脾肿大，甚至巨脾是本病最显著特征，质多坚硬，表现光滑，并无触痛，1/2～3/4的患者同时伴有轻至中度的肝大，因肝及门静脉血栓形成，可导致门脉高压症。

1.血象

正细胞正色素性贫血，血片中可出现少量幼红细胞，成熟红细胞大小不等，有畸形，常见泪滴状或椭圆形红细胞，早期白细胞数升高或正常，一般在(10～20)×109/L，晚期白细胞数下降，70%的MF可见幼稚粒细胞，以中晚幼粒细胞为主，极少见原始和早幼粒细胞，粒细胞碱性磷酸酶活性约70%患者增高，血小板数在早期增高，随后逐渐减少，可见巨核细胞碎片和巨形血小板，血小板功能可异常。

2.骨髓象

由于纤维增生，骨髓穿刺困难且不易成功，常为“干抽”，在疾病早期，骨髓有核细胞，特别是粒系和巨核细胞增生，后期则增生低下，骨髓活检可呈现下列典型病理变化：早期增生活跃伴轻度网状纤维增生;中期为骨髓萎缩和网状纤维化，晚期为网状纤维化和骨质硬化。

3.肝，脾穿刺 示髓外造血。

4.X线检查 30%～50%患者显示骨质硬化征象，多见于盆骨，椎骨，肋骨及骨近端，表现为骨密度增高，小梁变粗各模糊，有不规则透亮区及骨髓腔变小。

5.ECT扫描 显示有效造血容积显著减少。

诊断标准

MF的诊断标准为：

①脾明显肿大。

②外周血出现幼稚粒细胞，幼稚红细胞，病程中可有三系血细胞的增多或减少，有数量不一的泪滴状红细胞。

③骨髓多次“干抽”或呈“增生低下”。

④脾，肝，淋巴结病理检查示有髓外造血灶。

⑤骨髓活检示纤维组织明显增生，由于CML，淋巴瘤，MDS，骨髓瘤以及播散性结核病，骨髓转移癌等疾病常可引起继发性骨髓纤维组织局部增生，应与原发性MF鉴别，上述第5项加上其他任何2项，同时排除继发性MF，诊断即可确立。

鉴别诊断

本病须与下列病鉴别：

1.CML 巨脾，血中出现幼稚粒细胞，骨髓有核细胞增生活跃的MF易与CML相混淆，但CML具备以下特征可资鉴别：

①CML脾脏明显肿大时，白细胞多>50×109/L。

②血中的幼稚粒细胞比例较高。

③中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低。

④外周血的红细胞及血小板的异形性不明显，一般无泪滴样红细胞和畸形血小板。

⑤即使CML晚期合并，MF，骨穿一般无“干抽”现象，骨髓切片中纤维组织增生也不像特发性MF那样明显，常呈局灶性或较轻。

⑥脾穿刺物涂片中以成熟粒细胞为主，而MF则粒，红，巨核系均增高。

⑦CML病人Ph染色体和bcr/abl基因重组阳性。

2.骨髓转移癌：常伴幼粒，幼红细胞血象，可有贫血，一般病程短，脾肿大较轻，骨髓中可找到癌细胞，部分患者可找到原发病灶，有时癌症转移后可产生继发性MF，但纤维化往往较局限。

3.多毛细胞白血病：多毛细胞白血病患者也有巨脾和贫血，骨髓穿刺也常呈“干抽”，未作深入检查时，易与TMF混淆，但多毛细胞白血病有全血细胞减少，血液和骨髓中均有较多带有纤毛的淋巴细胞，骨髓病理检查多毛细胞多呈散在或簇状分布，胞质丰富，透明，胞核间距离宽，成“蜂窝状”，网状纤维少，外周血无泪滴样红细胞和畸形血小板。

4.再生障碍性贫血(AA) ：MF晚期发生全血细胞减少时需和AA鉴别，后者脾脏不肿大，血中无幼粒，幼红细胞，红细胞形态正常，骨髓活检结果与MF明显不同，AA有时骨髓可呈增生状态，但绝无巨核细胞和纤维组织增生。

5.急性溶血性贫血：急性溶血性贫血时，白细胞计数可以增高，外周血中出现不成熟粒细胞和幼红细胞，脾脏可有轻度肿大，但急性溶血性贫血胆红素和尿胆原升高。

6.真性红细胞增多症晚期 ：PV晚期有5%～15%病例与原发性骨髓纤维化的表现相同，不过，在此之前，有多年红细胞增多的病史，和与之相关的特殊的临床表现和血液学发现。

本病尚无特效疗法，主要改善贫血及由巨脾引起的压迫症状。MF早期如症状不明显，一般无须特殊治疗或仅行对症处理。　　

1.输血治疗：中晚期患者贫血严重，可予输红细胞等治疗，以改善贫血，提高生活质量。　　

2.雄激素：雄激素可加速骨髓中幼红细胞的成熟及释放，可以改善贫血。常用制剂为达那唑200～400mg，3次/d，或十一酸睾酮(安雄)50mg，1次/d。　　

3.糖皮质激素：大剂量糖皮质激素对改善MF合并的溶血性贫血有一定疗效，病情稳定后逐渐减量，用小剂量维持一定时间。　　

4.脾切除：由于切脾可改善症状，但可使肝迅速肿大，血小板增多，增加血栓形成可能性，因此，对本病脾切除应慎重。切脾指征有：

①脾肿大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受。

②无法控制的溶血症状。

③并发食道静脉曲张破裂大出血。

④有脾亢表现，输血量日趋增多。　　

5.脾区照射：可减轻症状，但作用短暂。　　

6.化疗：细胞毒药物可以阻止造血祖细胞的异常增生和逆转骨髓纤维化，应尽早应用。苯丁酸氮芥、白消安、羟基脲等，都可获得一定疗效。　　

7.干扰素：干扰素α具对抗PDGF的作用从而抑制骨髓中成纤维细胞的增殖，减轻骨髓纤维化。常用剂量300万U，皮下注射， 1次/隔天，疗程不短于3～6个月。　　

8.骨化三醇(1，25-(OH2)-Vit D3;罗钙全) 可抑制巨核细胞增殖，并诱导髓细胞向单核及巨噬细胞转化，0.5～2.5mg/d，部分患者有效。　　

本病患者长短差异及大，自数周至20年以上不等，平均5～7年。自然病程平均5～7年。约28%最终演变为急性白血病。常见的死亡原因有感染(20%～60%)，心脑血管并发症以及出血等。