全身麻醉药
简介
作用机理
尚无统一的看法。时下有几种解释:
①神经突触学说。认为全身麻醉药主要是通过阻断神经冲动在突触部位的传递,使中枢神经系统产生抑制
②脑干网状激活系统抑制学说。认为全身麻醉药对脑干网状激活系统有选择性抑制作用, 外周传入冲动受到抑制,产生麻醉现象。
③分子学说。认为麻醉药对中枢神经系统的作用主要决定于中枢的水相。某些吸入麻醉药能促进脑液中形成由分子构成的水合微晶物,微晶具有笼形结构, 能将蛋白质的活性侧链及其他基团和离子等套于笼中, 妨碍其活性, 从而干扰脑的机能产生麻醉。随着血药浓度的不断升高,最先麻醉大脑皮层,其次是皮层下中枢,再次为脊髓,最后为延脑。
吸入性麻醉药
吸入性麻醉药(inhalation anaesthetics)是挥发性液体或气体,前者如 乙醚、氟烷、异氟烷、 恩氟烷等,后者如 氧化亚氮。
介绍
①氟烷。无色流动液体, 质重无引燃性, 有氯仿样臭及燃灼的甜味。麻醉作用比乙醚强,对粘膜无刺激性,诱导时间短,不引起分泌物过多、咳嗽及喉痉挛等。用作全麻药及诱导麻醉药。
②麻醉乙醚。无色澄明易挥发液体,易燃,有特异臭味,能溶于水,易溶于醇,油脂等。乙醚蒸气与空气混合后,遇火能爆炸。动物吸入乙醚后,首先抑制大脑皮质,诱导期较长。适于作中、小动物全麻药。
作用机制
吸入性麻醉药经肺泡动脉入血,而到达脑组织,阻断其突触传递功能,引起全身麻醉。其作用机制的学说很多,尚未趋统一。但脂溶性学说,至今仍是各种学说的基础。有力的依据是化学结构各异的吸入性麻醉药的作用与其脂溶性之间有鲜明的相关性,即脂溶性越高,麻醉作用越强。现认为吸入性麻醉药溶入细胞膜的脂质层,使脂质分子排列紊乱,膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变,抑制 神经细胞除极,进而广泛抑制神经冲动的传递,导致全身麻醉。
麻醉深度分期
吸入麻醉时,需掌控临床麻醉的深度和避免过度麻醉的危险,常以麻醉分期最明显的乙醚麻醉为代表药,将吸入麻醉深度分为四期,简介如下:
第一期(镇痛期)是指从麻醉给药起始到意识和感觉消失为止。患者由清醒呈现意识和感觉消失而进入镇痛的麻醉状态。镇痛期的状态与大脑皮质和网状结构上行激活系统受到抑制有关。
第二期(兴奋期)是指从意识和感觉消失到外科麻醉期开始。患者出现兴奋躁动、呼吸不规则、血压不稳定等大脑皮层下中枢脱抑制的症状。第一、二期合称为麻醉诱导期。在诱导期内,容易出现喉头痉挛或心跳骤停等麻醉意外,不宜做任何手术或外科检查。
第三期(外科麻醉期)患者由兴奋转为安静,呼吸和血压趋向平稳为本期开始的标志。随着麻醉深度再增加,大脑皮质下中枢由“皮质-间脑-中脑-脑桥” 自上而下逐步受到抑制,脊髓则由下而上被抑制。外科麻醉期可细分为四级:一般手术在此期第二、三级麻醉时进行。在深度达第四级麻醉时,延髓生命中枢受抑制,患者表现呼吸抑制,缺氧紫绀,血压下降,医生应立即减量或停药,避免麻醉意外。
第四期(延髓麻醉期)患者呼吸停止,血压测不到。万一出现延髓麻醉状态,必须立即停药,进行急救,维持呼吸循环功能,关注生命体征,全力进行复苏。
上述分期为单独应用乙醚麻醉的典型分期表现,为麻醉深度的理论基础,可作为一个参考性尺度去衡量麻醉的深度,对临床麻醉管理有重要作用。现在临床常用复合麻醉的方法,以减少麻醉诱导期的风险。
由于复合麻醉的应用快速进入外科麻醉期,上述典型麻醉深度的分期,尤其是麻醉诱导期(第一期和第二期合称诱导期)在临床麻醉实践中已不再存在。但必须在实践中仔细观察外科麻醉期第三、四级和第四期指症,掌握复合麻醉深度,在达到满意的外科麻醉时,避免麻醉过深造成危及生命。
体内过程
吸入性麻醉药的吸收及其作用的深浅快慢,首先决定于它们在肺泡气体中的浓度。在一个大气压力下,能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度称为最小肺泡浓度(minimal alveolar concentration,MAC)。各药都有其恒定的数值,它反映各药的麻醉效价强度,MAC数值越低,反映药物的麻醉作用越强。
肺泡中药物进入血液的速度还与肺通气量、吸入气中药物浓度、肺血流量及血/气分布系数等有关。血/气分布系数是指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达平衡时的比值。此系数大的药物,达到气/血分压平衡状态较慢,诱导期较长。因此,提高吸入气中药物浓度可缩短诱导期。
药物由血分布入脑受脑/血和血/气分布系数的影响。前者指脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值,此系数大的药,易进入脑组织,其麻醉作用较强。
呼入性麻醉药主要经肺以原形排出,肺通气量大及脑/血和血/气分布系数低的药物较易排出。常用 吸入麻醉药的特性见表13-1。
特性比较
吸入性麻醉药的特性比较:
氧化亚氮 | 乙醚 | 氟烷 | 恩氟烷 | 异氟烷 | |
血/气分布系数 | 0.47 | 12.1 | 2.3 | 1.8 | 1.4 |
脑/血分布系数 | 1.06 | 1.14 | 2.3~3.5 | 1.45 | 4.0 |
MAC(%) | 100 | 1.92 | 0.75 | 1.68 | 1.15 |
诱导用吸入气浓度(%) | 80 | 10~30 | 1~4 | 2.0~2.5 | 1.5~3.0 |
维持用吸入气浓度(%) | 50~70 | 4~5 | 0.5~2.0 | 1.5~2.0 | 1.0~1.5 |
诱导期 | 快 | 很慢 | 快 | 快 | 快 |
骨骼肌松弛 | 很差 | 很好 | 差 | 好 | 好 |
常用药物
麻醉乙醚(anesthetic ether)
为无色澄明易挥发的液体,有特异臭味,易燃易爆,易氧化生成过氧化物及乙醛,使毒性增加。麻醉浓度的乙醚对呼吸功能和血压几无影响,对心、肝、肾的毒性也小。乙醚尚有箭毒样作用,故肌肉松弛作用较强。但此药的诱导期和苏醒期较长,易发生意外,现已少用。
氟烷(halothane)为无色透明液体,沸点50.2℃,不燃不爆,但化学性质不稳定。氟烷的MAC仅为0.75%,麻醉作用强,血/气分布系数也较小,故诱导期短,苏醒快,但氟烷的肌肉松弛和镇痛作用较弱;使脑血管扩张,升高颅内压;增加心肌对儿茶酚胺的敏感性,诱发心律失常等。反复应用偶致肝炎或肝坏死,应予警惕。子宫肌松弛常致产后出血,禁用于难产或剖腹产病人。
恩氟烷(enflurane)及异氟烷(isoflurane)是同分异构物,和氟烷比较,MAC稍大,麻醉诱导平稳、迅速和舒适,苏醒也快,肌肉松弛良好,不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用无明显副作用,偶有恶心呕吐。是时下较为常用的吸入性麻醉药。
氧化亚氮(nitrous oxide)
又名笑气,为无色味甜无刺激性液态气体,性稳定,不燃不爆。用于麻醉时,患者感觉舒适愉快,镇痛作用强,停药后苏醒较快,对呼吸和肝、肾功能无不良影响。但对心肌略有抑制作用。氧化亚氮的MAC值超过100,麻醉效能很低。需与其他麻醉药配伍方可达满意的麻醉效果。血/气分布系数低,诱导期短。主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍使用。
非吸入性麻醉药
① 水合氯醛。味苦,有刺激性,有臭味,在空气中渐渐挥发;易溶于水、醇、氯仿及醚中;久置日光下缓慢分解,加热、遇碱易分解。吸收后迅速转化为三氯乙醇,对中枢神经系统产生较强的抑制作用。能抑制脑干网状结构上行激活系统,小剂量镇静, 中剂量催眠,大剂量麻醉与抗惊厥。为马属动物全身麻醉药。
②巴比妥类药物。巴比妥酸本身无镇静、催眠与麻醉作用,但第5位碳上,1位或3位氮上被不同基团取代, 以及2位碳上的氧被硫取代后即可得到各种具有催眠或麻醉作用的巴比妥。由于各种衍生物的结构与理化性质的差异,在作用快慢和持续时间长短上也表现不同。按这些特点将巴比妥类分为长时(苯巴比妥、巴比妥)、中时(戊巴比妥)与短时或超短时(硫喷妥)作用的药物。兽医临床上多用中时或短时作用的药物作基础麻醉或全身麻醉药。
③戊巴比妥钠。白色晶粉或颗粒;无臭、味苦、易溶于水。抑制脑干网状结构上行激活系统而产生催眠或麻醉作用。对大脑皮质、边缘系统与下丘脑等部位也有抑制作用。异戊巴比妥钠是戊巴比妥钠的异构体,作用、作用时间和应用与戊巴比妥钠相似,可作小动物麻醉药,也可作各种动物的镇静与基础麻醉药。
④氯胺酮,又称凯他敏。白色晶粉,能溶于水,微溶于乙醇。能阻断大脑联络径路与丘脑向新皮层投射,产生镇痛作用。因能暂时、轻微地抑制网状结构上行激活系统、边缘系统、以至整个中枢神经系统,导致意识模糊乃至丧失。可作马、牛、羊及多种野生动物的基础麻醉药、麻醉药与化学保定药。临床上常用的其他吸入与非吸入全身麻醉药还有甲氧氟烷、安氟醚、麻醉氯仿、硫萨利妥钠等。
静脉麻醉药
静脉麻醉药用于麻醉,方法简便易行,麻醉速度快,药物经静脉注射后到达脑内即产生麻醉,诱导期不明显。因麻醉较浅,主要用于诱导麻醉。若单独应用只适用于小手术及某些外科处理。
硫喷妥钠
(thiopentaI sodium)
脂溶性高,麻醉作用很快,但作用维持时间短暂,加之镇痛效果差,肌肉松弛不完全,临床上主要用于诱导麻醉,基础麻醉和短时小手术的麻醉。
氯胺酮
(ketamine)
NMDA受体阻断剂,可阻断痛觉传导,同时又兴奋脑干及边缘系统。引起痛觉消失而仍有部分意识存在,称为分离麻醉。对心血管具有明显兴奋作用。临床主要用于体表小手术。
依托咪酯
生效快,持续时间短,强度约为硫喷妥钠的12倍。对心血管影响小,可用于诱导麻醉。大剂量快速静脉注射本品可有呼吸抑制。应用本品后可出现阵挛性肌收缩,恢复期出现恶心、呕吐症状。
丙泊酚
起效快,作用时间短,苏醒迅速,对呼吸道无刺激,可降低脑代谢率和颅内压。用于全麻诱导、维持麻醉及镇静催眠辅助用药。主要不良反应为对心血管和呼吸系统有抑制作用,注射过快可出现呼吸和/或心跳暂停,血压下降等。
羟丁酸钠
对心血管影响小,适用于老人、儿童及神经外科手术、外伤、烧伤患者的麻醉。肌肉松弛不好,常需与肌松药、地西泮合用。另外还用于诱导麻醉。严重高血压、心脏 房室传导阻滞及癫痫患者禁用。
复合麻醉
复合麻醉是指同时或先后应用两种以上的麻醉药物或其他辅助药物,减轻病人的紧张情绪及克服全麻药的诱导期长和骨骼肌松弛不完全等缺点。
(1)麻醉前给药指病人进入手术室前应用药物。
(2)基础麻醉对于过度紧张或不合作者(如小儿)进入手术室前先用大剂量催眠药,使进入深睡或浅麻醉状态。进手术室后再用吸入性麻醉药。
(3)诱导麻醉用诱导期短的硫喷妥钠或氧化亚氮,使迅速进入外科麻醉期,后改用其他药物维持麻醉。
(4)低温麻醉在物理降温的基础上配合应用氯丙嚓,使体温下降到28-30℃,降低心脏等生命器官的耗氧量,以利于进行心脏直视手术。
(5)控制性降压加用短时作用的血管扩张药硝普钠或钙拮抗剂使血压适度下降,并抬高手术部位,以减少出血。常用于颅脑手术。
(6)神经安定镇痛术常用氟哌利多及芬太尼按50:1制成的合剂作静脉注射,使患者达到意识模糊朦胧,痛觉消失,称为神经安定镇痛术。适用于外科小手术。如同时加用氧化亚氮及肌松药可达到满意的外科麻醉,称为神经安定麻醉。
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