老年人乳头肌功能不全和断裂

1.乳头肌缺血梗死及纤维化

老年乳头肌功能不全最常见原因是冠心病和主动脉狭窄，前者是冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄，使供血减少，后者是主动脉瓣狭窄致心输出量降低而使冠脉血流减少。心绞痛发作时因乳头肌缺血不能维持其本身的张力，以抗拒左室收缩时所产生之压力，引起一过性的二尖瓣关闭不全发作。间歇期因乳头肌供血改善，二尖瓣关闭正常。急性心肌梗死时因乳头肌坏死，可发生二尖瓣关闭不全，多为永久性。也可以是暂时性（恢复期消失）乳头肌长期慢性缺血，可引起纤维化乳头肌缩短，妨碍二尖瓣的正常关闭，导致二尖瓣反流。

2.乳头肌正常而乳头肌与二尖瓣运动关系异常

在正常情况下，左室收缩时两组乳头肌相互靠近，直到其长轴与二尖瓣口的平面成90°角。乳头肌所产生之张力与二尖瓣口的平面垂直，左室扩大时乳头肌向两旁移位，乳头肌长轴不再与心室腔长轴平行而处于水平位置。当乳头肌收缩时不能使二尖瓣叶接合，反而将瓣叶拉开，产生二尖瓣反流。在乳头肌基底部心室肌运动障碍（心肌纤维化）、相反运动（室壁瘤）以及肥厚性心肌病，乳头肌移位时乳头肌收缩可使二尖瓣叶被拉到远离关闭的位置，导致二尖瓣反流。

老年人乳头肌断裂的主要原因是急性心肌梗死。老年人腱索断裂常见于二尖瓣黏液样变性和感染性心内膜炎。

临床表现取决于起病缓急、二尖瓣反流量及原发病。逐渐发生的轻度乳头肌功能不全因对血流动力学影响小，可无症状。重者可出现心悸、气急、咳嗽、乏力等左心衰表现。乳头肌断裂发生急性二尖瓣大量反流，导致急性肺水肿和心源性休克。乳头肌断裂多发生于急性心肌梗死后5～7天，少数在3周内。后内侧乳头肌断裂常见于急性穿透性下壁心肌梗死前，外侧乳头肌断裂则是急性前侧壁心肌梗死的后果。

主要体征是心前区收缩期杂音（Ⅱ～Ⅳ级）。杂音部位与传导方向取决于受累的乳头肌，后内侧乳头肌受累时，反流血液冲击室间隔和主动脉根部，杂音在靠近胸骨处最响，向心底部传导，可误诊为主动脉瓣狭窄或室间隔缺损。前外侧乳头肌受累时反流血液冲击左房后壁，杂音向左腋下传导，杂音具有易变性。期前收缩时杂音最响，期前收缩后减弱；心绞痛发作时较响，缓解后减弱；在不同心动周期中可呈收期早期、中期、晚期或全收缩期杂音；吸气或蹲踞时杂音增强，反之减弱。由于乳头肌完全断裂后二尖瓣几乎丧失其活动，左房室为同一个较大心腔无血液涡流，因而无杂音。其次是第一心音增强和舒张期奔马律（占85%），由于乳头肌功能减退，在收缩早期腱索处于松弛状态，心室继续收缩，使其压力骤升，迫使已关闭的二尖瓣凸于左房，突然拉紧松弛的腱索而产生第一心音增强。此外，本病可伴有“喀啦”音甚至只有“喀啦”音而无杂音。

对于老年冠心病等患者，如心前区新出现易变的收缩期杂音、第一心音增强及舒张期奔马律这三大特征，应高度提示，本病血流动力学检查发现肺动脉楔压曲线上有一个巨大V波，可确定本病的诊断。左室造影有助于判断二尖瓣反流程度，超声检查有利于区别是乳头肌功能不全还是乳头肌坏死。

血液检查，如心肌梗死期白细胞可升高。

1.血流动力学检查发现，肺动脉楔压曲线有一巨大V波。

2.超声检查可区别是乳头肌功能不全还是乳头肌坏死。

诊断本病还需与室间隔穿孔、二尖瓣环钙化和二尖瓣黏液样变性等疾病相区别。

乳头肌功能不全引起轻度二尖瓣反流和心衰者，可用药物治疗。中、重度二尖瓣反流常需手术治疗。为了使患者能耐受血管造影和手术治疗，术前宜先用主动脉内气囊反搏和扩血管药物治疗24h，以最大限度地改善血流动力学。乳头肌断裂者宜作二尖瓣置换术，必要时加作冠状动脉搭桥术。手术疗效取决于术前心功能状态，如射血分数>0.35者术后存活率较高。但作瓣膜置换术时，需作室壁瘤切除者术后存活率最低。

预防措施包括以下几个方面：①积极采用各种方法如溶栓、急诊冠脉腔内成形术、旁路移植术等，使闭塞的冠状动脉尽快再通，以挽救濒死心肌，有效限制或缩小梗死面积。②维持血压稳定。AMI如发生低血压和休克时，要严格控制升压药物的浓度和滴速，使血压平稳上升至合适水平，切忌血压突然和较大的波动。如有高血压需用降压药时，可使用起效快而作用消失也快的静脉降压药，避免使用口服起效慢而作用长的降压药。③保持大便通畅，避免用力大便。急性期绝对卧床休息，避免劳累或体和活动。④合理应用抗凝治疗 在没有条件实行溶栓或急诊冠状动脉腔内形术的情况下，若无抗凝治疗禁忌证，可在早期给予肝素，以防梗死延展，但应防止用药过量。如出现心包摩擦音应及时停用抗凝药。

宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。