老年人播散性血管内凝血

(一)发病原因

　　许多疾病都可以引起DIC最重要的是由于这些疾病过程的触发激活了内外源凝血途径从而导致DIC常见病因见表1

　　尽管有许多疾病可并发DIC但临床最常见于产科合并症全身重度感染严重创伤转移性肿瘤等

　　(二)发病机制

　　许多疾病发生发展过程中破坏了正常凝血抗凝纤溶系统的平衡体内即可出现止血凝血和纤溶的异常由于病理性凝血酶及纤溶酶的过度生成导致了DIC其机制有以下几个方面

　　1.活化内外凝血途径 严重的细菌感染(产生内毒素)病毒感染抗原-抗体复合物手术创伤等引起血管内皮细胞广泛受损血管基底膜及胶原纤维暴露激活因子ⅩⅢ从而激活内源性凝血途径;与此同时手术严重创伤时释放的组织因子(TF)病理性促凝物进入血液循环后在钙离子的参与下TF与Ⅶ形成TF/Ⅶ复合物继而激活外源性凝血途径内外凝血途径均可使Ⅹ活化为Ⅹa后者与VaCa2+磷脂共同形成凝血酶原复合物使凝血酶原转变为凝血酶;继之使纤维蛋白原转变为纤维蛋白在微血管内形成血栓

　　2.单核-吞噬系统功能受损 在内毒素炎性细胞因子和补体活化的刺激下单核巨噬细胞表面可表达活化TF并可分泌TNFIL-1及血小板活化因子(PAF)TNFIL-1可增加纤溶酶原激活物(tPA)和纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)的表达并通过抑制内皮细胞凝血调节蛋白(TM)的生成减少蛋白C(PC)的活化;另外由于凝血酶的生成抑制了单核-吞噬系统对活化凝血因子的清除也促进了血液的凝固

　　3.抗凝机制减弱 正常凝血时机体有复杂的抗凝系统拮抗通过体液和细胞两方面起作用保证血液在血管内流通：内皮细胞分泌TM与凝血酶结合消除了凝血酶对Ⅻ因子纤维蛋白原和血小板的促凝作用内皮细胞还分泌一种组织因子途径抑制物(TFPI)可灭活TF/Ⅶa复合物并抑制Ⅹa活化对维持微循环灌注起一定作用病理状态下内皮细胞受损TM作用减弱从而使凝血酶的促凝活性增强加速凝血;同时TM减少也降低了蛋白C的活化Ⅷa和Ⅴa的灭活受抑;促凝物质进入血液循环过度消耗TFPI也是DIC发生的机制之一

　　4.纤维蛋白溶解的启动与增强 随着体内微血栓的广泛形成大量凝血因子和血小板被消耗凝血酶在使纤维蛋白原变为纤维蛋白的同时活化ⅩⅢ因子并激活纤溶酶;凝血过程中形成Ⅹa和Ⅻa时脱下的碎片也可激活纤溶酶;血管内皮受损时释放tPA也可激活纤溶酶并加强纤溶过程纤溶酶原活化后可消化纤维蛋白原及纤维蛋白形成相应的降解产物即FDP具有抗凝和抗血小板聚集作用从而加重了因消耗性凝血因子和血小板缺乏导致的出血(图1)

　　DIC发生后其主要症状体征与原发病有关应强调DIC为一动态发展过程在疾病发展的不同阶段临床表现有很大差异根据机体凝血和纤溶系统的不同状态可分为3期

　　1.高凝期 往往仅在实验室检查时发现血液凝固性增高急性型很难发现慢性型较明显

　　2.消耗性低凝期

　　(1)出血：由于血浆凝血因子和血小板大量消耗临床上可见出血症状明显其特征是出血的广泛程度和严重程度不能用原发病解释出血常见的部位是皮肤肾胃肠道穿刺手术部位和术后广泛渗血等早期有出血点瘀斑晚期可见大量瘀斑等

　　(2)微血管栓塞：因受累血管不同而症状各异皮肤可见出血性坏死或手指足趾坏疽;肾受累可引起血尿少尿尿闭肾小管坏死急性肾衰竭;肺内微血管受累可出现呼吸功能不全急性Ⅰ型呼衰多见;脑部受累可引起脑缺氧水肿临床上可出现嗜睡惊厥甚至昏迷等表现

　　(3)休克：是DIC较早出现的症状用原发病不易解释抗休克治疗效果较差其原因主要为：①微血栓形成使回心血量减少心排血量下降;②DIC时Ⅻ因子被活化生成激肽释放酶缓激肽使小动脉扩张血浆渗出循环血容量下降;③低凝状态引起出血使血容量进一步减少;④血液浓缩血浆黏稠度增加;⑤纤溶时裂解出的纤维蛋白肽A(FPA)和B(FPB)可使小血管痉挛加重休克

　　(4)微血管病性溶血：DIC时微血管内出现纤维蛋白丝导致红细胞机械性损伤出现红细胞变形碎片严重时出现微血管病性溶血性贫血(图2)

　　3.继发纤溶期 临床出血广泛且严重主因消耗大量凝血因子血液处于低凝状态且继发纤溶亢进FDP抑制血小板聚集并有抗凝作用加重出血而休克酸中毒也使疾病继续恶化

　　4.临床分型 根据病程长短分为：

　　(1)急性型：发病快数小时或1～2天出血症状重病情凶险

　　(2)慢性型：病程可达数月很少有临床症状多表现为实验室检查异常如血小板计数减少FDP增高3P试验阳性等

　　应具有引起DIC的基础疾病;符合DIC的临床表现;有实验室诊断依据1994年第五届中华血液学会全国血栓与止血学术会议制定的DIC诊断标准可供参考

　　1.临床表现

　　(1)存在易引起DIC的基础疾病

　　(2)有下列两项以上临床表现：

　　①多发性出血倾向

　　②不宜用原发病解释的微循环衰竭或休克

　　③多发性微血管栓塞的症状和体征如：皮肤皮下黏膜栓塞坏死及早期出现的肾肺脑等脏器功能不全

　　2.实验室检查

　　(1)下列3项以上异常：

　　①血小板计数<100×109/L或呈进行性下降(肝病白血病患者血小板数可<50×109/L);或有下述2项以上血浆血小板活化产物升高：β血小板球蛋白(β-TG)血小板第Ⅳ因子(PF4)血栓素B2(TXB2)或颗粒膜蛋白-140(GMP-140)

　　②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降或超过4g/L(白血病或其他恶性肿瘤患者<1.8g/L肝病<1.0g/L)

　　③3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或D-二聚体水平升高(阳性)

　　④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化(肝病患者PT延长5s以上)

　　⑤纤溶酶原含量及活性降低

　　⑥抗凝血酶Ⅲ含量及活性降低(不适用于肝病)

　　⑦血浆Ⅷ：C活性<50%(肝病必备)

　　(2)疑难病例应有以下1项以上异常：

　　①Ⅷ：C活性降低vWF：Ag升高Ⅷ：C与vWF：Ag比值降低

　　②血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)浓度升高或凝血酶原碎片1+2(F1+2)水平升高

　　③血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度升高

　　④血(尿)FPA水平升高

　　分为筛查试验和确证试验筛查试验主要是血小板凝血因子消耗以及纤溶异常的证据如血小板计数PTAPTT3P试验Fbg和FDP测定等;确证试验是为了找出关键的凝血酶和纤溶酶形成的证据

　　肺栓塞早期X线可有异常改变

　　急性DIC应与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)原发纤溶和重型肝病相鉴别详见表2

　　积极治疗原发病至关重要对消除病因和诱因是中止血管内凝血最主要措施例如积极有效地控制感染及早清除脓肿等

　　(一)治疗

　　1.原发病的处理 原发病的处理是终止DIC的主要措施有些原发病如产科的胎死宫内子痫等终止妊娠并清除子宫病情即可显著好转

　　2.改善微循环 扩容吸氧纠正酸中毒给予血管扩张剂等

　　3.抗凝治疗 适时应用抗凝减轻器官损伤并改善其功能特别是在病因持续存在的情况下

　　(1)肝素：临床多应用肝素钠其作用机制是增强AT-Ⅲ的抗凝活性故给药的前提条件是体内有足够的AT-Ⅲ用药时应结合补充凝血因子

　　剂量：按每公斤体重5～10U/h静脉滴注如治疗后APTT缩短FDP和D-二聚体水平下降纤维蛋白原上升说明抗凝有效;如上述指标无改善需加大肝素用量直至出现满意效果;如应用后APTT反而延长应减少肝素用量肝素治疗应持续至原发病清除或得到控制

　　肝素钙抑制凝血酶的作用弱而抑制Ⅹa的作用较强注入体内后不与内皮细胞膜结合皮下注射后生物利用度较高LMWH能促使内皮细胞释放TFPI对AT-Ⅲ的依赖性较小出血的副作用较少半衰期长一般不需检测但本药排泄主要通过肾肾功能不全患者药物清除半衰期延长故需谨慎应用肾衰患者应用剂量可酌减至正常的1/3LMWH(速必凝)正常剂量0.3～0.5ml皮下注射2次/d

　　禁忌证：①DIC晚期明显纤溶亢进;②活动性出血如溃疡病出血肺结核空洞咯血;③有出血倾向的严重肝病或高血压脑病;④手术后或创面未经良好止血者

　　肝素应用时的检测：普通肝素应用时凝血时间(CT试管法)不应超过30min;控制APTT不超过60～100s肝素过量可用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)拮抗一般可按1∶1用药每次不宜超过50mg1mg硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)中和肝素100U

　　(2)低分子右旋糖酐500～1000ml/d可解除红细胞和血小板聚集并可疏通微循环扩充血容量用于早期DIC及轻症患者

　　(3)AT-Ⅲ：可加强肝素的抗凝效果文献报道可按AT-Ⅲ30U/(kg·d) 1～2次/d用药连用数天

　　4.补充凝血因子及血小板 由于凝血因子和血小板消耗性减少导致机体广泛出血故输注凝血因子和血小板同时应用肝素是安全的目前多用成分输血常用的有：

　　(1)新鲜冰冻血浆(FFP)：含有丰富的凝血因子

　　(2)血小板浓缩液：血小板计数低于20×109/L或有颅内出血倾向时应及时补充血小板

　　(3) 冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)：可每次2～4g因半衰期长可每2～3天输1次达到正常水平即可停用但有人主张不用因为DIC时是多个凝血因子缺乏只给冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)不但不能止血反而影响病理观察

　　5.纤溶抑制剂 只可用于纤溶亢进期如氨甲环酸(止血环酸)100～200mg2～3次/d静脉输注

　　6.抗血小板药物 DIC时均有血小板凝集活化使用肝素时联合应用抗血小板药有利于阻断DIC的进展常用的药物有噻氯匹定250mg2次/d

　　7.肾上腺皮质激素 DIC时无常规应用指征应视原发病情况而定对各种变态反应性疾病或合并有肾上腺皮质功能不全者可应用

　　(二)预后

　　DIC病死率为50%～80%可因不同基疾病而异