老年性慢性硬膜下血肿

一、发病原因

老年CSDH最主要原因是颅脑外伤，脑萎缩和抗凝、抗血小板药物等因素参与其发病过程。中青年患者常需中至重度的外伤方可导致本病，而老年人因动作迟缓、行动不便等原因易于跌倒，且轻微的外伤就可引起重度CSDH。颅脑外伤主要损伤桥静脉或皮质小静脉而出血。老年人普遍存在脑萎缩，可使蛛网膜下腔扩大，桥静脉相对拉长并充盈，增加了血管的易损性。脑萎缩还使颅腔相对扩大，当头部加速或减速运动时桥静脉易于撕裂或断裂而出血。老年人颅内压相对较低，一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停止，容易形成血肿并产生包膜。包膜中新生毛细血管内皮又分泌过量的组织型纤溶酶原激活物(tPA)，使局部纤溶亢进；加上抗凝、抗血小板药物的应用，易引起包膜新生血管再出血，导致血肿不断扩大。这就是老年人轻微颅脑外伤易产生明显CSDH的原因。

二、发病机制

老年CSDH主要原因是因行动不便容易跌倒，轻微外伤可导致本病。另外，脑和颅骨的相对运动增加，很容易引起桥静脉的撕裂，即使在轻微暴力作用下，也可能发生，从而导致单纯性硬膜下血肿。

1.外伤史轻微或不明确

中青年患者常有明确的中度、重度脑外伤史，而老年患者多只有轻微的头部外伤史；由于当时未引起注意或因记忆障碍而遗忘，部分患者否认有外伤史，能提供颅脑损伤史的只占70%左右。

2.潜伏期长

老年人外伤后至出现症状多数在3个月以上，有的达数年；而中青年患者多在数天至数周则出现状。由于病情发展缓慢、潜伏期长，更增加了患者及家属对外伤史的遗忘。因此，仔细追问受伤史至关重要。

3.精神症状突出

老年性慢性硬膜下血肿首发和主要症状是精神症状，如痴呆、人格改变、记忆障碍、定向力、判断力和自知力丧失等。由于血肿仅产生脑叶或皮质受压，偏瘫等局灶体征不明显，昏迷及意识障碍少见。

4.出血量大

由于包膜新生血管再出血等原因，老年CSDH 出血量比中青年大(常超过100ml)，且出血量常与症状不成正比。

5.颅高压不明显

老年人因颅腔相对扩大，脑组织受压及颅高压表现不如中青年患者典型。

6.CT

显示等密度影较多见 CSDH 的CT 显示有高密度、低密度、等密度和混杂密度影4 种表现，老年患者显示等密度者较中青年多。因此，应注意脑室系统受压和中线结构移位等现象，并进一步行MRI 或脑血管造影或强化CT 检查以确诊。

1.实验室检查

合并感染者，血液、白细胞可升高，严重者电解质紊乱。颅骨平片显示骨折线可提示血肿部位，CT或MRI检查可见异常。

2.其他辅助检查

颅骨平片显示骨折线可提示血肿部位，CT 或MRI 检查可见异常。

老年性慢性硬膜下血肿的诊断在有明显头部外伤史、局灶体征及颅高压表现时并不困难，但当患者不能提供外伤史时，除了详细了解其临床特点外，还须依靠CT 或MRI检查。

本病需与脑血管病、脑肿瘤、正常颅压脑积水及精神病等疾病相鉴别。

老年脑颅外伤包括CSDH 的另一特点是容易出现各种并发症，如肺部及血肿腔感染、低颅压、应激性溃疡、血肿再发、心肾功能不全及血栓性静脉炎等。

1、治疗

1.手术治疗 钻孔冲洗引流术为治疗CSDH的首选方法。对老年人而言，手术动作应更加轻柔，血肿放液要慢，防止颅压骤降而发生脑内出血及硬膜外血肿。术中应以温热盐水反复冲洗，尽可能去除血肿腔内全部内容物，防止纤溶物质和FDP的残留和术后血肿复发。术后头低位(15&deg；～30&deg；)缓慢引流，引流管视具体情况旋转3～5天，当引流物色淡量少(<50ml/d)时即可拔管。血肿清除术适用于：①血肿腔内有血凝块。②血肿包膜过厚且为多房性。③老年人脑组织弹性差，复位困难，经引流术无效者。

2.防治并发症 术后采取头低卧位、充分补充液体维持水电解质平衡是防止低颅压的重要措施。积极防治各种感染、血栓性静脉炎及心肾功能不全是提高手术成功率的关键。

2、预后

由于老年人的生理特点，脑外伤后恢复能力差，且容易出现各种并发症；因此，其总的病残率及病死率较青年人高。但就CSDH而言，其预后一般良好，少有后遗症或死亡，其病死率为1.3%～2.5%。

3.防治并发症

术后采取头低卧位、充分补充液体维持水电解质平衡是防止低颅压的重要措施。积极防治各种感染、血栓性静脉炎及心肾功能不全是提高手术成功率的关键。

年老体弱患者，尤其是行动不便者，需有陪护，防止摔伤，以免发生意外。

1、预防泌尿系感染 由于老年患者膀胱扩约肌功能减退，且抵抗力低下，易发生泌尿系感染，因此鼓励病人多饮水。

2、心理护理 老年人心理活动速度减慢，这是由于中枢神经系统不能同时处理感觉器传来的大量信息所致。而且老年人担心失败，并且希望精确完成护士所要求的事情，却力不从心，因此护士在进行护理操作并需老人配合时要放慢速度，给予安慰，更加耐心和不厌其烦。