老年大便失禁

大便性状的改变（20%）：

正常的排便需要适当的肛门直肠感觉，盆底感受器在察觉直肠内存在粪便方面被认为是非常重要的，粪块嵌塞和溢出性大便失禁患者均有直肠感觉的降低，外伤性和特发性大便失禁(idiopathic fecal incontinence)的患者可能有肛管感觉的异常，特发性大便失禁或称神经源性大便失禁，它是由于控制盆底横纹肌及肛门外括约肌的神经进行性损害及内括约肌功能减退所致。如肠易激综合征，炎症性肠病，感染性腹泻，滥用泻剂，吸收不良综合征，短肠综合征，放射性肠炎。

肠容量或顺应性异常（15%）：

炎症性肠病。直肠容量缺损。直肠缺血。胶原血管性疾病。直肠肿瘤。直肠外压迫。老年人大便失禁的原因可能是由于粪块嵌塞，直肠感觉异常，肛门括约肌压力降低，神经肌肉功能紊乱，痴呆，医源性的等等。

直肠感觉异常（22%）：

神经系病变。溢出性失禁。

括约肌或盆底功能异常（18%）：

括约肌解剖学缺损。盆底肌丧失神经支配。先天性异常。

发病机制

正常排便活动在是神经内分泌调节下条件反射的随意活动，是多系统参加的复杂生理过程，结肠内粪便或气体，随着结肠节律性收缩运动和胃结肠反射的不自主活动到达直肠下段后，刺激直肠壁压力感受器，当腔内压达到一定阈值时，交感神经兴奋，直肠扩张，内括约肌收缩，肛隐窝受到刺激而产生便意，这一冲动沿内脏传入神经骶副交感神经传入腰髓的排粪中枢，再传入大脑皮质感觉区和运动区，当大脑皮质解除排便的抑制时，外括约肌和耻骨直肠肌松弛，即可出现排便活动。

关于大便失禁的机制，尚不完全清楚，正常大便的自控有赖于许多因素：大脑的功能，粪便的容量和稠度，结肠的传输，直肠的膨胀性，肛门括约肌的功能，肛门直肠的敏感性和肛门直肠反射等，这些因素中任何1个或多个因素的异常都可能导致大便失禁。

1.肛门直肠损伤的处理：肛门直肠损伤所造成肛功能损害，与其损伤的原因和程度有关，因此，及时正确地处理损伤，常常是保存排便功能的重要环节。

2.肛肠疾病的治疗：肛门先天性在做修复成形术时，必须重视原有肛门括约肌的利用，特别是肛管直肠环的重建，是术后恢复排便功能的关键。

大便失禁护理工作较困难，容易发生皮肤损伤，引起局部或全身感染。

大便失禁较多见于老年人，且通常发生于机体较虚弱的状态下，同时常存在便秘或小便失禁，女性发生的大便失禁较男性多见，经产妇则更多。

大便失禁可表现为不同程度的排便和排气失控，轻症失禁患者对排气和液体性粪便的控制能力丧失，其内裤偶尔弄脏，重症患者对固体性粪便也无控制能力，表现为肛门频繁地排出粪便，如果患者能够迅速找到厕所，则可以避免弄脏衣裤，本症患者常因肛门会阴区长期潮湿不洁，污染衣裤，床单等而影响生活质量和身心健康。

体检可见肛门会阴区潮湿不洁，湿疹，溃疡瘢痕，肛周皮肤瘢痕，肛门松弛，有时可见直肠脱垂，指检可触及坚硬的粪块或肿瘤等，可有肛门括约肌松弛和伸展，其收缩力减弱或消失，仔细检查能准确判断收缩无力的部位并可显示肛管反射消失。

1.局部检查

肛门检查可了解有无局部因素导致的大便失禁。

(1)视诊：注意有无粪便污染，溃疡，湿疹，皮肤瘢痕，黏膜脱出，肛门扩张等情况。

(2)指诊：注意肛门括约肌收缩力，肛门直肠环张力等。

(3)内镜：观察直肠黏膜颜色，有无溃疡，炎症，出血，肿瘤，狭窄和肛瘘等等。

2.实验室检查

肛门直肠的功能具有包括任何时候允许排便与维持自控能力的多种不同因素相互作用的复杂机制，因此，某种特殊检查可检验这种机制的一个方面，临床评价必须根据各种检查结果综合考虑，评价盆底和括约肌功能的常用诊断性实验包括：

(1)肛管直肠测压：包括肛门内括约肌控制的静息压，外括约肌随意收缩时最大压力，舒张时刺激的知觉阈值，在大便失禁时肛门静息压和最大压力均下降。

(2)肌电图：是反映盆底肌肉及括约肌的生理活动，了解神经和肌肉损伤部位与程度的客观依据。

(3)排粪造影：可记录排粪时的动态变化，通过直肠角改变，能推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度。

(4)生理盐水灌肠试验：通过坐位时向直肠内注入1500ml的生理盐水，记录漏出量和最大保留量，了解排便的自控能力，大便失禁时保留量下降或为零。

(5)肛管超声图：可准确判断肛门括约肌缺损部位和不对称性，测量内括约肌的厚度。

大便细菌学检查，找查病原体。

腹部平片，钡灌肠，肠镜检查，查找大便失禁的原因有一定帮助。

仔细的询问和体检可识别大多数大便失禁的病因，治疗前放射学和生理学检查能够确认诊断，有关的胃肠功能异常和检测肛门括约肌的缺损情况可提供客观的基础资料。

1.问诊

50%大便失禁患者不会主动诉说有症状，除非详细询问，询问病史是一门艺术，患者就诊时，医生有责任鼓励病人详细叙述病史和引导或直接询问有关情况。

(1)病史：了解有无手术，产伤，外伤史，病程及治疗经过等。

(2)症状：

①排便的自控能力，有无便意，每天大便次数，自我护理条件;

②肛肠外症状，如排尿异常，脊柱情况，智力，神智和精神状况等。

临床须与肠道炎症引起的腹泻，溃疡性结肠炎，直肠炎，肛瘘等相鉴别。

(以下资料仅供参考，详细请询问医生。)

老年人大便失禁的处理应高度注重个体化治疗，对不同原因引起的大便失禁应采取不同的治疗措施，老年人通常表现为轻度的大便失禁，大多数患者可通过内科保守治疗得到满意的疗效，大便失禁的临床治疗包括内科治疗，生物反馈治疗和外科手术治疗。

1.内科治疗：对于大便失禁患者，应首先进行内科保守治疗，这也是手术治疗的基础。

(1)调整饮食，生活习惯：避免大量饮食，食用粗糙和有刺激性的饮食，对固体性粪便失禁每天饭后按时甘油灌肠和鼓励病人多活动是有利的。

(2)清洁局部：保持会阴部清洁干燥，便后坐浴，大便过频时应洗肠，有湿疹时予锌霜外用。

(3)清除粪块嵌塞：对粪便嵌顿者须及时清除，单纯洗肠不能奏效者，应戴手套用手将直肠内干粗的粪块分割后再灌肠排出，清除粪块嵌塞的目的不仅是缓解嵌塞，更主要的是防止复发，不能完全清除结肠内的粪块是复发的最常见的原因，为避免复发，这类患者应定期灌肠，适当增加液体和纤维素性饮食，鼓励多运动，必要可按便秘加用药物治疗，总之，要保持直肠空虚，清洁。

(4)应用止泻剂：对全结肠切除术后或腹泻患者，可予复方樟脑酊(樟脑酊)，氰苯哌酯/阿托品(复方苯乙哌啶)，碱式碳酸铋(次碳酸铋)等治疗。

(5)针灸：对末梢神经损伤所致的大便失禁患者，可行针灸治疗如选择长强，百会，承山等穴位。

2.生物反馈治疗：该法已被用于大便失禁，成功率为70%～80%，对于肛门外括约肌尚有一定支配的特发性大便失禁患者有一定的疗效，方法是将一个球囊放入患者的直肠，球囊的压力结果让患者看到，当球囊充气达一定的体积时，患者应该感觉到直肠的膨胀感并根据球囊压力的变化用力做缩肛动作，球囊每充气1次，患者根据所看到的球囊压力变化就做1次缩肛动作，每天坚持这种反馈训练，在患者能够感觉球囊对直肠的膨胀的前提下，球囊的充气量逐渐减少，直至患者能够建立正常的肛门直肠协调运动，对特发性大便失禁患者进行生物反馈训练的先决条件是患者的肛门外括约肌尚存一些神经支配，直肠尚有一定感觉能力，对那些完全失去神经支配的患者，这种训练的结果令人失望，生物反馈训练是一种价值低廉，见效迅速，安全的治疗方法。

3.外科治疗：对内科保守治疗无效者应考虑手术治疗。

(1)手术治疗的原则：手术应力求恢复肛门直肠和括约肌的正常解剖和生理状态，括约肌功能恢复有赖于：

①将直肠恢复成一个足够大而能扩张的容量，并恢复其顺应性；

②修补，加强或重建内外括约肌结构，手术时，解剖层次力求清楚，对感觉性失禁，则实行皮肤的移植或移位术，术后要重视功能锻炼，使排便功能易于恢复。

(2)手术治疗方法选择：手术方法的选择包括对原发病的治疗和对大便失禁的治疗两个方面，如直肠脱垂继发的大便失禁，先采用注射疗法，直肠黏膜瘢痕支持固定或经腹悬吊等，若因肛门外括约肌损伤引起，如3～4度的产伤及广泛的漏管切除术，延迟修补成功的机会较高，括约肌成形术及重建会阴是较常用的术式，成功率达80%左右；在合并括约肌神经损伤时，疗效较差，对括约肌损伤或合并盆底神经损伤病人做括约肌成形术时，增添肛后修补，能提高疗效，神经性大便失禁无满意的治疗方法，保守的治疗方法对40%病人有效，外科治疗有时可能取得成功，最常用方法是肛后修补术，60%～90%行此手术的病人可得到改善，但仅有24%～58%病人在术后6～12个月能节制大便，一些资料表明，盆底前后壁联合修补术能提高疗效，通过移植肌条可重建肛门，原发病治愈，肛门失禁可能随之消失或好转。

大便失禁采用内科保守的治疗方法对40%病人有效，外科治疗60%～90%病人得到改善，但仅有24%～58%病人在术后6～12个月能节制大便。

皮肤护理

做好皮肤护理对肛门失禁及卧床病人是极其重要的，最具有预防性的措施仍集中在减轻压力、更换体位、加强营养、注意卫生预防感染等方面，而不是单纯地对肛门失禁的护理。肛门失禁病人的床应垫塑料布及布单，再用旧布等将病人臀部兜住，或用硬纸壳做成簸箕式样，里边垫上废纸放在臀下，使后取出倒掉，以节省布类和清洗的麻烦。最好是掌握病人排便规律，按时接便盆排便。便后用温水肥皂洗净会阴及肛门周围，发现臀部有发红现象时，可涂以凡士林油、四环素药膏或氧化锌软膏等，夏天可补些爽身粉。

饮食护理

改善饮食结构，出院后宜进高蛋白、高热量、易消化、含纤维素多的食物，以利于排便通畅。增加膳食中食物纤维的含量，平均每日供应6.8g。食物纤维不会被机体吸收，但可增加粪便的体积，刺激肠蠕动，有助于恢复肠道功能，加强排便的规律性，有效地改善肛门失禁状况。

心理护理

对老年人、危重病人的大便失禁处理不是一个简单的卫生方面的考虑，当他们经历了直肠功能丧失后，经常有难以启齿、意志消沉、孤僻、害怕被发现的灰色心理，如不及时防治，则会使他们精神颓废，社会适应能力进一步退化。对于老年人，护士应通过充分认识大便失禁的有关问题，有能力帮助这些病人，为他们提供优质服务，给他们精神上的理解，同时及时处置肛门失禁的困窘，鼓励他们回到社会 ,可穿收腹裤或紧身衣裤，以增加肛门的节制能力，从而增加病人的生活信心，帮他们度过难关。对于患儿，护士应协助家长做好生活护理，帮助勤换衣裤、清洗会阴部；对年长儿要态度和蔼，耐心讲解病情，取得合作。做好家长的思想工作：向家长讲解疾病的发生、病因、需何种手术治疗，手术前、手术后需注意的问题，详细介绍术后可能出现的并发症及预防措施，术后护理措施，耐心回答家长提出的问题，让家长理解我们的工作，了解病儿的病情动态变化，减轻家长术前紧张，配合治疗护理工作。

1、适宜食物：多吃含纤维素高的及富有营养的食物。进食使粪便赋型。含有纤维素的食物可以减慢肠道排空。这类食物有香蕉，大米，淀粉，面包，土豆，苹果沙司，奶酪，花生酱，酸奶，生面团和燕麦。多吃食物如苹果、桃子或梨，喝足量的水，少食多餐，进食和饮水分开进行。

另外，进食适量的纤维素。对许多人来说纤维素使得粪便软化，成形，更容易控制。纤维素来源于水果，蔬菜和谷类。应该保持每日20-30克的纤维摄入量，但应该慢慢增加以使身体对其适应。一次性增加太多纤维素会造成腹胀、胀气甚至腹泻。同样，太多的不溶性纤维可以导致腹泻。

2、饮食禁忌：避免刺激性食物。