老年人血管性痴呆

　　目前认为导致血管性痴呆的病理生理因素主要有以下5种：

　　1.脑动脉闭塞导致多发性梗死和脑组织容积减少 颈内动脉或大脑中动脉起始部反复多次的发生动脉粥样硬化性狭窄及闭塞使大脑半球出现多发性的较大的梗死病灶或出现额叶和颞叶的分水岭梗死使脑组织容积明显减少一般认为当梗死病灶的体积超过80～100ml时可因严重的神经元缺失和脑萎缩出现认知功能障碍的临床表现

　　2.缺血和缺氧性低灌注 大脑皮质中参与认知功能的重要部位以及对缺血和缺氧较敏感的脑组织由于高血压和小动脉硬化所致的小血管病变长期处于缺血性低灌注状态使该部位的神经元发生迟发性坏死逐渐出现认知功能障碍临床常见的血管性痴呆患者可在反复发生短暂性脑缺血发作之后出现近记忆力减退情绪或性格改变国外学者通过对心血管疾病患者发生认知功能障碍所做的调查发现有多次心力衰竭病史或心律失常病史的患者中痴呆发生的比例明显高于同年龄组的对照者

　　3.皮质下白质病变 白质内的小动脉壁出现玻璃样变性管壁纤维性增生及变厚白质发生广泛弥漫的脱髓鞘改变使皮质和皮质下的联系受到影响出现不同程度的认知功能障碍最常见的类型为Binswanger病其次还可见于伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)

　　4.出血性病变 包括脑组织外出血的硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血以及大脑半球内出血性血肿对脑实质产生直接破坏和间接压迫并阻塞了脑脊液循环通路临床逐渐出现不同程度的痴呆表现

　　5.各种类型的炎症性脑血管病 包括非特异性血管炎以及结核梅毒真菌寄生虫等均可成为脑血管性痴呆的病因此外血液病一氧化碳中毒以及中枢神经脱鞘病等偶尔也可引发脑缺血或脑梗死进而出现痴呆症状Wallin等曾提出过一种以神经递质缺损为主的非多梗死的脑血性痴呆值得注意

　　脑血管性痴呆的病变分布有以下特点：①病变多发梗死灶总体积要达到一定程度;②大块单个病灶多见于左侧;③病灶分布多见于额颞叶及丘脑;④脑室旁白质也常受损从机能定位看这些区域的损害与临床出现的智能障碍密切相关

　　大脑皮质的功能极为复杂通过密集的细胞突触联系对各种信息进行分析综合随时作出相应的反应一旦脑组织受损特别是双侧皮质受损势必影响这种精细的高级神经功能出现各种智能障碍但脑皮质的代偿性很强只有损害到达一定程度才失去代偿能力出现临床症状

　　左侧大脑半球在右利手的人群为优势半球对语言抽象思维等高级神经活动起主导作用一旦出现大块病变不难理解将显示智能的衰退形成痴呆

　　大脑皮质与皮质下各区均有特异的神经功能与精神活动有紧密联系的如额叶颞叶丘脑等常与智能密切有关额叶皮质可通过3条环路与皮质下联系：①前额叶背外侧与其皮质下到尾状核苍白球丘脑其病变可出现口语与设计流畅性减慢学习与记忆功能减退运动程序失常②额叶眶面到尾状核其病变可出现性格改变躁狂易激惹冲动③前额叶内侧至扣带回纹状体腹侧其病变表现为缄默无欲状睁眼但不能自发说话回答问题常是单音节尿失禁总之额叶特别是前额叶及眶面的病变可出现躁狂缄默语言及动作失流畅缺乏原动力注意力不集中记忆力障碍构成痴呆综合征

　　颞叶特别是海马参与记忆环路(海马-穹隆-乳头体-丘脑前核-扣带回)双侧海马或优势半球海马病变时可出现明显记忆障碍特别是近记忆力明显减退丢三落四漫不经心颞叶病变还可出现各种知觉障碍幻嗅幻味视物变形或变大变小梦幻感似曾相识或“陌生感”也可出现精神运动性兴奋自伤伤人无意识的咀嚼运动摸索等自动症以上症状多为间断性发作也可持续出现

　　丘脑大体可分为3组核团：①前核主要与嗅觉通路有关来自海马的纤维经过穹隆到丘脑下部的乳头体再由乳头丘脑束到丘脑前核再到扣带回此环路系著名的Papez环路与记忆有关②外侧核再分为背腹两部腹前核接受苍白球来的纤维为锥体外系传出的中继站腹后外侧核及腹后内侧核接受脊髓丘脑束内侧丘系及三叉丘系的纤维再发出纤维到中央后回皮质感觉区③内侧核又分为背内侧核及中央核接受其他丘脑核来的纤维再发出纤维与额叶联系双侧背内侧核的病变可出现明显的精神症状如记忆力减低淡漠性格改变嗜睡丘脑病变显示的遗忘不仅有回忆(recall)障碍而且有识认(recognition abiliy)障碍丘脑性痴呆常见的病变就是丘脑内侧核的局灶性腔隙性梗死多为双侧病变偶尔是左侧单一病变

　　白质病变(在CT上显示为低密度在MRI上显示为高信号)特别是脑室旁白质的病变常与智能相关侧脑室前角旁的白质大抵由来自额叶的投射纤维组成其病变主要是额叶病变的延伸临床出现智能障碍侧脑室后角旁的白质病变常显示有视空间觉(visuo-construction)注意力指动速度(finger-motor-speed)障碍以及对触觉分辨的潜伏期延长

临床症状可分为2类一类是构成痴呆的精神症状另一类是血管病继发的脑损害神经症状

　　在构成痴呆的精神症状中记忆力衰退是早期的核心症状包括近记忆远记忆以及即刻识记但最早出现的是近记忆力的缺损远记忆力障碍多在后期出现随着记忆力减退逐渐出现注意力不集中计算力定向力理解力均有不同程度减退有作者观察到最常见的是时间定向力计算力近记忆力自发书写及抄写能力降低真正的精神症状相对较少记忆力与智能的检测目前多采用量表的形式如记忆商(MQ)长谷川智力量表(HDS)简易智能量表(MMSE)等若患者因病情难以完成测试时可对其亲属或同事采取社会调查问卷形式如克莱顿皇家行为量表(CRBRS)间接了解患者的智能情况在评价这些量表的结果时应充分考虑受试者的病情年龄文化程度心理状态以及测试时的环境测试者的技术熟练程度等应特别强调量表数值低下并不一定是痴呆必须综合考虑必要时宜重复检测

　　由于血管病变引起的脑损害根据部位不同可出现各种相关的神经精神症状一般来说位于左大脑半球皮质(优势半球)的病变可能有失语失用失读失书失算等症状;位于右大脑半球的皮质病变可能有视空间觉障碍;位于皮质下神经核团及其传导束的病变可能出现相应的运动感觉及锥体外系障碍也可出现强哭强笑假性延髓性麻痹的症状有时还可出现幻觉自言自语木僵缄默淡漠等精神症状

　　以上症状与体征在多发性脑梗死痴呆病人常呈阶梯式发展发病可以突然也可隐匿每一次发作后可留下一些神经精神症状一次又一次叠加直到智能全面衰退成为痴呆大面积脑梗死性痴呆多急性发病病情严重侥幸存活者大都会遗留严重的神经症状与体征如瘫痪卧床不起失语丧失生活能力表现的痴呆多较严重

　　皮质下动脉硬化性脑病发病多较隐匿肢体运动障碍也比较轻微病情可长期相对稳定但也可在1次卒中后病情迅速加重智能明显降低并且进行性恶化

　　丘脑性痴呆以精神症状为主如遗忘情绪异常嗜睡由于伴发脑干病变可出现眼球垂直注视困难及其他中脑脑桥症状一般来说运动症状不明显也不持久

　　分水岭区梗死性痴呆临床罕见主要依靠影像学诊断CT或MRI于脑动脉相邻处出现异常影像临床多出现在各种原因继发的脑血管低灌流后如长期休克低血压未纠正心功能不全不适当使用降压药临床症状可轻可重依损及的脑区而不同双侧病变多较严重少数显示为痴呆

　　一般来说多发性脑梗死性痴呆丘脑性痴呆以及Binswanger病病变多在皮质下神经核团与白质其症状多属于皮质下痴呆范围大面积脑梗死性痴呆与分水岭区梗死性痴呆既涉及皮质也涉及皮质下其临床症状与体征为皮质与皮质下混合性痴呆

　　2.临床类型 脑血管性痴呆大致可分为5种临床类型即多梗死性痴呆大面积脑梗死性痴呆皮质下动脉硬化性脑病丘脑性痴呆以及分水岭区梗死性痴呆

　　(1)多梗死性痴呆：多梗死性痴呆为最常见的类型是由于多数脑梗死所致的痴呆临床常有高血压动脉硬化反复发作的脑血管病以及每次发作后留下的或多或少神经与精神症状积少成多最终成为全面的严重的智力衰退

　　(2)大面积脑梗死性痴呆：常由于脑动脉的主干(如大脑中动脉基底动脉等)闭塞引起大面积脑梗死严重脑水肿甚至出现脑疝大部分病人可能死于急性期少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常包括痴呆丧失工作与生活能力

　　(3)皮质下动脉硬化性脑病：早在1894年Otto Binswanger在研究麻痹性痴呆的过程中提到有一部分痴呆病人有严重的脑动脉硬化皮质下白质萎缩作者称为慢性进行性皮质下脑炎(chronic progresstive subcortical encephalitis);1962年Olszewski改称为皮质下动脉硬化性脑病(subcortical ateriosclerotic encephalopathy)现通称为Binswanger病此病由于生前很难诊断长期以来未引起临床注意现诊断手段不断改进特别是影像学的进展已有可能通过CT或MRI得出Binswanger病的正确诊断尽管目前尚有作者对此型痴呆是否为一独立类型置疑但此型痴呆无论就其临床或其病理均有其特点应归于脑血管性痴呆的类型之一

　　(4)丘脑性痴呆(Thalamic dementia)：丘脑性痴呆指由于双侧丘脑(偶尔一侧丘脑)局灶性梗死或病变引起的痴呆临床较为罕见丘脑性痴呆系指单纯丘脑局灶性病变引起的痴呆不包括多发性脑梗死中存在的丘脑病变

　　(5)分水岭区梗死性痴呆(Watershed infarct dementia)：分水岭梗死性痴呆又称边缘带梗死性痴呆(Borderzone infarct dementia)系指由于大脑前中后动脉分布区交界处的长期低灌流导致严重缺血甚至梗死致脑功能障碍临床可出现痴呆生前可通过影像学诊断较少见

　　目前尚缺乏对脑血管性痴呆公认的诊断标准根据ICD-10公布的精神与行为障碍分类其中F01血管性痴呆的诊断要点如下：诊断的前提是存在痴呆认知功能的损害往往不平均可能有记忆丧失智能损害及局灶性神经系统损害的体征自知力和判断力可保持较好突然起病或呈阶段性退化以及局灶性神经系体征与症状使诊断成立的可能性加大对于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊有关特征为高血压颈动脉杂音伴短暂抑郁心境的情绪不稳哭泣或爆发性大笑短暂意识混浊或谵妄发作常因进一步梗死而加剧人格相对保持完整但部分病人可出现明显的人格改变如淡漠缺乏控制力或原有人格特点更突出如自我中心偏执态度或易激惹

　　1.痴呆

　　2.症状呈阶梯式进行性过程早期呈斑片状缺损

　　3.局灶性神经症状和综合征(深反射亢进伸性高反射假性延髓性麻痹步态异常肢体末端无力等)

　　4.从病史体检或实验室检查中可找到明显与本病有关的脑血管病证据

　　最近(1992)美国加州Alzheimer病诊断与治疗中心对缺血性血管性痴呆也提出一个与Alzheimer病对应的诊断标准根据症状体征及影像学所见以及必要时结合病理得出不同的诊断结论包括“肯定”“可能(Probable)”“疑似(Possible)”以及“混合型”特别提出所谓混合型痴呆可能是由于Probable IVD及Possible Alzheimer’s或definite IVD及甲状腺功能低下

　　目前国内对脑血管性痴呆诊断尚无公认的标准但临床诊断大概包括3点：①必须肯定为痴呆;②必须有与痴呆发病有关的脑血管病并有影像学证实;③除外其他痴呆的病因在与Alzheimer病鉴别时采用Hachinski的缺血评分表

　　由于对脑血管性痴呆诊断尚无一致意见加上CT检查的普及有作者认为诊断过宽不能仅依靠多发性脑梗死或脑室旁白质病变来诊断脑血管性痴呆或Binswanger病也有作者认为脑血管性痴呆不一定非有梗死慢性进行性缺血性脑血管病也可能有痴呆因之认为诊断不足到底是诊断过宽?还是过严?可能是不同作者缺乏对脑血管性痴呆的共识由此可见急需一个公认的诊断标准对于脑血管性痴呆的诊断应该有严格的鉴别诊断鉴别诊断包括2个方面一是鉴别是否确有痴呆二是鉴别与其他类型痴呆的区别

检查？

　　血液血和尿常规脑脊液常规检查均正常

　　1.电生理检查 目前临床常用EEG视觉和听觉诱发电位(VEPBAEP)运动诱发电位(MEP)体感诱发电位(SEP)和事件相关电位(ERP)等对血管性痴呆患者进行常规检查

　　(1)正常老年人的EEG：主要表现为α节律减慢从青壮年期α节律10～11Hz减慢为老年期的9.5Hz同时在颞区出现3～8Hz的慢波双侧额区和中央区出现弥漫性的θ或δ活动特别是在困倦状态下更显著提示为脑老化的表现

　　(2)缺血性脑血管病患者的EEG和诱发电位：在大面积脑梗死的急性期由于脑组织缺血坏死和周围水肿可表现为病灶区基本节律减慢波幅减低出现弥漫性不规则性θ或δ波MEP和SEP均出现潜伏期延长和波幅下降其中大面积脑梗死的阳性率在80%～90%以上小灶梗死的阳性率30%～50%枕叶梗死所致皮质盲患者的VEP检查异常的波形和潜伏期时限延长改变占40%临床视觉功能恢复后VEP波形亦有明显改善缺血性脑血管病患者的BAEP异常检出率波动在20%～70%表现为波Ⅰ～Ⅴ的峰间潜伏期(IPL)延迟其中脑干梗死患者出现双侧BAEP异常波N～V的波形消失绝对潜伏期(PL)延长

　　(3)血管性痴呆患者的EEG和ERP：在多发性脑梗死病灶导致的EEG改变基础上α节律进一步减慢至8～9Hz以下双侧额区颞区和中央区出现弥漫性θ波伴有局灶的阵发性出现的高波幅δ节律ERP检查血管性痴呆患者时无论是应用视觉诱发试验还是应用听觉诱发试验P300潜伏期均比同龄对照组明显延长其中40%患者无法诱发出明显的P300波形提示认知功能严重损害 2.影像学检查

　　(1)颅脑CT检查：对脑血管性痴呆的诊断具有极为重要的意义脑血管性痴呆在CT上多显示为单个或多个大小不等新旧不等的低密度病灶新鲜病灶边缘模糊陈旧病灶边缘整齐多位于侧脑室旁底节(尾状核壳核)丘脑等处左侧多于右侧或双侧分布常伴有侧脑室或第三脑室扩大Loeb等对40例多梗死性痴呆(MID)与30例对照者进行了临床与CT观察发现多梗死痴呆组比有梗死但无痴呆的对照组其梗死的总体积痴呆组大于非痴呆组前者多见双侧梗死皮质萎缩明显吴氏等对Binswanger病的CT所见进行了研究认为本病在CT上表现为脑室周围白质及半卵圆中心有大致对称的低密度影边缘模糊呈月晕状多数伴有多发性腔隙性脑梗死及脑室不同程度扩大CT对Binswanger病的诊断无疑有重要意义但一个时期以来不少医师单凭CT影像学上所见来诊断本病失之过宽误诊者不少后来Hachinski曾针对这种影像学上的特点定名为“白质疏松(Leukoaraeosis)”并认为白质疏松并非Binswanger病所特有其他许多情况特别是脑水肿脑缺氧高血压等都可在影像学上显示这种特点黄氏更从病理上证实这种改变原因多种多样作者进一步对所谓Binswanger病抱怀疑态度因此必须结合临床综合考虑不能单凭CT所见诊断本病

　　(2)颅脑MRI检查：与CT相同可以显示脑内病灶其优点是能显示CT难以分辨的微小病灶以及位于脑干的病灶无疑对病因的鉴别有一定的意义 3.核医学检查

　　(1)SPECT检查：单光子发射计算机扫描(SPECT)可以探测局部脑血流量Hachinski曾注意到多发性脑梗死性痴呆的全脑平均局部脑血流量低于每100g脑组织36ml/min徐东等通过SPECT评价多发性脑梗死痴呆组与无痴呆的多发性脑梗死组脑血流量的变化以灌注缺血容积指数为指标发现多发性脑梗死痴呆组的指数明显大于无痴呆的对照组提示皮质局部脑血流有明显降低有作者发现多梗死痴呆所致的局部脑血流降低至少在有关的症状与体征出现2年后才显示出来

　　(2)PET检查：正电子发射断层扫描(PET)可进一步提供脑组织含氧与葡萄糖代谢的情况在痴呆早期脑组织在出现可见的病理改变前可能已有某些代谢异常特别在额叶颞叶megnert基底神经核丘脑等处氧代谢与葡萄糖代谢可能已表现低下因此PET不仅对痴呆的早期诊断有一定意义对疗效的判断也比较客观只是PET装置昂贵一般不作为临床常规检查

1.老年性痴呆 老年性痴呆和血管性痴呆都是老年人发生痴呆最常见的原因两者可以单独发生也可并存或先后发生脑血管疾病亦常可使老年性痴呆加重因此两者存活期的鉴别诊断较困难最后确诊需病理检查采用Hachinski缺血量表对老年性痴呆和血管性痴呆进行鉴别在临床上较简单且具有一定的准确性即对每一临床特征给1分或2分积7分以上者符合血管性痴呆而4分以下者则为血管性痴呆(表1)

　　Hachinski鉴别积分表：有Hachinski缺血量表的主要内容加上了CT扫描凡总分低于2分者可考虑老年性痴呆3～4分可拟诊血管性痴呆4分以上可确诊血管性痴呆(表2)

　　此外采用Rortra-Sanchey改良记分法对老年性痴呆血管性痴呆和两者兼有的混合性痴呆具有一定的鉴别意义即6分以上为血管性痴呆3分以下为老年性痴呆两者之间为混合性痴呆(表3)

　　2.Pick病 为老年性痴呆的少见类型占尸解脑标本的1%～7%一般在65岁以前发病逐渐出现自制力丧失不修边幅情感淡漠闲逛行为和食欲亢进的人格改变有重复和刻板语言以往熟练的技巧退化但记忆力和计算力损害的程度较轻症状出现的相对较晚神经影像学检查头颅CT或MRI可见特征性的额颞叶萎缩SPECT检查发现额颞区的脑血流量明显减少神经病理检查可在额颞叶皮质发现肿大淡染的细胞——Pick细胞胞质内含有嗜银的包涵体——Pick小体电子显微镜下观察其内是微丝和微管的聚集

　　3.Parkinson病 为60岁以上老年人好发的锥体外系疾病临床表现以震颤强直和运动减少为特征30%的患者在病程中可合并严重程度的痴呆表现为波动性的认知功能障碍和发作性视幻觉部分患者可以出现偏侧肢体运动障碍为主的症状和体征神经影像学检查无特征性改变但一些患者可同时合并有脑血管病

　　4.Creutzfeldt-Jacob病 为朊病毒(Prion)慢性感染所致的亚急性海绵状脑病临床早期表现为进行性加重的痴呆和言语障碍合并有精神行为异常手足徐动和肌阵挛晚期出现吞咽困难四肢瘫痪和意识障碍平均病程6～12个月80%的患者在疾病晚期出现EEG的特征性改变慢波背景上周期性发放的高波幅棘-慢综合波间隔为0.5～2s头颅CT或MRI检查除轻度脑萎缩外无特征性改变生前确定诊断亦需要脑活检和神经病理检查

　　其脑脊液分泌或回吸收平衡障碍以及循环通路受阻所致的一组临床症状表现为缓慢起病进行性加重的步态异常尿失禁和痴呆三联症发病前可有颅脑外伤蛛网膜下腔出血或脑膜炎病史腰穿检查CSF压力正常常规及生化检查结果正常;头颅CT检查可见双侧侧脑室对称性扩大第二四脑室及中脑导水管均明显扩张

　　4.其他 如数字减影全脑血管造影可清楚显示脑血管主干及主要分支的走行是否有狭窄闭塞有无畸形侧支循环的代偿情况等无疑对脑血管病变有明确的了解此外某些特殊病因需要有针对性的血清学免疫学生化或组化检查在此不一一赘述