肺泡微结石症

(一)发病原因

本病病因迄今未明。患者无肺部慢性感染史、过敏史或职业史。推想其可能为全身代谢性疾病的肺部表现，但密切相关的钙、磷指标在血液检查时均正常。是否是因病毒感染引起肺泡局部钙、磷代谢异常，但肺组织中从未分离出相关病毒。Sosman 1957年开始注意到PAM的病因与遗传有关。国外报道一组25例，发生于5个家庭;国内报道1组27例，发生于10个家庭。均为同胞兄弟姐妹。目前国外报道的患者中，家族性占43.7%～62.3%;国内综合报道48例，有家族性34例，占70.8%。其中有的系近亲结婚。

1967年，Oneill研究本病家族亲缘关系时，提出从家系图上看此病可能为常染色体隐性遗传。推理本病由于肺泡内呼吸代谢先天性障碍，碳酸酐酶异常，pH升高，有利于肺内钙、磷盐的沉积而形成结石。但此结论尚无更多的根据。根据分子遗传学的理论，生物的性状与生物的新陈代谢息息相关。任何代谢过程都是生化过程。生物的遗传特性决定于染色体DNA链上核苷酸的排列顺序。

本病肺泡内产生广泛性钙、磷小体沉积，可能因某一组生化调控基因“失控”所致。如果遗传基因或密码发生微小错误，带病的突变基因就可通过近亲的配子的亲代传给子代。本病可能是先天性肺内钙、磷代谢异常性疾病。

(二)发病机制

本病主要侵犯肺脏。镜检：肺脏变硬，呈实体状，重量增加，有的达4000克。从胸腔取出肺脏不萎陷，放入水中则下沉。切开肺脏，有沙粒摩擦感，露出弥漫分布的细沙粒结石。沙粒结石以双肺底部较多，但严重者80%肺泡内都有这样的结石。镜下检查：微结石的直径0.02～3mm。30%～80%的肺泡内含有洋葱皮样物体，大部分呈致密性钙化。

单个结石呈圆形同心板状结构，用SE或PAS染色，中央部染色较深暗。结石的主要成分是磷酸钙盐和小量的碳酸钙盐。结石之间有纤维索条状组织间隔，结石周围可见巨噬细胞浸润。早期一般无炎症反应，晚期则可见不同程度的白细胞浸润，部分可看到不同程度的肺间质纤维化。

大多数患者在发病前无症状，常在体检时发现。可形成特有的临床表现和X线不一致现象，严重者感呼吸困难、发绀、咯血和杵状指趾形成。少见咳嗽、咳痰，有些患者可咳出微结石。肺底呼吸音减低，甚至出现呼吸衰竭、右心室肥厚、心功能不全。

痰液或支气管肺泡灌洗液(BALF)有时可查见微结石。

1.影像学检查是诊断本病的主要手段，PAM在X线胸片上有如下的具体特征：

(1)两肺弥漫分布的小结节影，直径<1mm，密度高，边缘清楚，但形状不规则。

(2)结节的密度和分布以中下肺野，中内带为显著，病灶重叠时可显示磨玻璃或片状阴影。

(3)病灶可多年无明显变化，也可稍增多，少数患者咳出结石而见病灶减少。

(4)后期可致肺不同程度纤维化，肺气肿，肺大泡，最终导致肺动脉高压，慢性肺心病。

(5)可并发自发性气胸，放射学常根据病灶的范围和密度将其分为轻，中，重三度。

①轻度：胸片见中下肺野有广泛弥漫性细沙状或星花样钙质斑点，斑点之间界限分明，上肺野清晰，有钙质纤维细纹理向上，外放射，肺门阴影正常，膈肌，肋膈角，心膈角和心影轮廓清晰可辨，此时多无临床症状，常规实验室检查和肺功能检查多属正常。

②中度：自第二肋间以下表现为弥漫性细沙样钙质斑点密布，以内带和下肺野明显，钙质纤细纹理呈放射状自肺门向上，向外伸展，钙点尚未融合，左右心缘已部分遮盖，此时大多数仅有轻度临床症状，肺功能出现换气功能障碍，PaO2降低，P(A-a)O2增大。

③重度：整个肺野皆为细沙状或星花样钙质斑点密布，中下肺野尤为显著，肺尖区因泡性肺气肿关系而呈透明度增高，钙质纤细纹理向肺尖和四周放射，心脏外形，肋膈角，横膈轮廓均消失，甚至一片模糊，肺门淋巴结不肿大。

少数病人X线胸片表现为弥漫性高密度片状阴影和网状改变，需要通过胸部CT加以明确，胸部CT和HRCT，能清楚地显示出粟粒状，高密度边缘清楚的微结石阴影，也可发现小叶间隔增厚，纤维化和邻近内脏受累情况。

2.肺功能检查： 肺功能改变也是渐进性的，早期肺功能一般无异常，随着疾病的进展，可逐渐出现换气功能障碍，弥散功能减退和低氧血症，进一步恶化，出现了限制型通气功能障碍，晚期则进入呼吸衰竭。

根据病史，影像学特点，本病诊断一般不难，极少病人需要经痰液，BALF中获得结石或经纤维支气管镜肺活检来证实。

由于有些疾病X线上也出现类似的肺弥漫性小结节或粟粒状阴影，本病需与以下疾病进行鉴别诊断。

1.粟粒型肺结核：

有结核中毒症状，如高热，乏力，食欲减退，消瘦，急性病容，X线胸片两肺在急性期呈现弥漫分布的大小，密度，分布三均匀的，边缘清楚的粟状阴影，其密度远比肺泡微石为低;亚急性和慢性血行播散型肺结核，两上中肺野大小不等，密度不均的病灶，与肺泡微结石分布迥然不同。

2.尘矽肺：

本病有硅尘吸入史，肺部X线结节大小不等，夹杂纤维网状阴影，病变分布与支气管走向一致，Ⅰ期矽肺，肺门淋巴结肿大;Ⅲ期矽肺，两肺上部常出现融合性的矽结节阴影。

3.特发性肺含铁血黄素沉着症：

本病多见于儿童，有反复咯血，气急，发热和缺氧发绀等症状，两肺可出现密度较淡的，大小不等的结节状阴影和片状浸润，咯血停止后，阴影可逐渐吸收，也可留下少量网状，纤维状阴影。

经过几年，十几年或数十年后，逐渐发展为肺动脉高压，慢性肺心病和呼吸衰竭。

要避免或减少粉尘，烟雾吸入，避免主动和被动吸烟，以免加重肺部损害，要预防和及时治疗感冒，下呼吸道和肺部感染，缺氧时应给予家庭氧疗，以延缓肺动脉高压和慢性肺心病的发生。

(一)治疗

至今PAM无满意治疗方法。肾上腺糖皮质激素对本病完全无效，重在保护措施。国外报道，有条件者晚期可进行肺移植术治疗。

(二)预后

数年后部分病人出现肺心病、呼吸衰竭。