额颞叶痴呆

颞额叶痴呆通常包括两大类：

1、行为异常型额颞叶痴呆（bvFTD）：主要以人格、社会行为进行性恶化为特征的临床综合征。

2、原发性进行性失语（PPA）：以语言功能隐匿性下降为主要特征。又可以分为进行性非流利性失语（PNFA）和语义性痴呆（SD）。

（1）进行性非流利性失语（PNFA）：多表现为隐匿起病，语言表达障碍突出，其而他认知功能及日常生活能力在早期常常是保留的。

（2）语义性痴呆（SD）：以进行性加重的语义记忆和理解障碍为特征性表现，患者对词语、物体、人物等语义知识的记忆丢失，表现为严重的命名和理解障碍。

传染性

该病无传染性。

发病率

额颞叶痴呆的发病率在不同年龄、地域环境存在一定差异。研究表明，其在45-65岁人群中的发病率约为15/10万～22/10万。

发病趋势

与其他类型痴呆相比（如阿兹海默症），额颞叶痴呆的发病年龄相对较早，通常认为在45-65岁左右。随着人口老龄化，额颞叶痴呆的发病人数可能会增加。

好发人群

额颞叶痴呆多见于45-65岁人群。研究表明，具有家族遗传史、某些基因突变者，更易患该病。

总述

额颞叶痴呆的病因及发病机制目前尚不清楚，可能与遗传、基因突变有关。

基本病因

额颞叶痴呆的病因尚不明确。目前研究表明，大约30%～50%的额颞叶痴呆患者具有遗传家族史。在这些具有遗传病史的患者中，约有50%的患者存在与疾病发生相关的基因突变，如17号染色体微管结合蛋白tau基因（MAPT）和颗粒体蛋白（GRN）基因突变等。

1、tau基因突变

tau蛋白可以促进微管组装，参与维持细胞形态、物质运输、细胞分裂等重要生物学过程。因此，当tau基因发生变异，可以导致tau蛋白与微管的结合力降低，从而引起微管崩解、神经元损害，而tau蛋白的异常沉积，又促使细胞变性。

2、PGRN基因突变

PGRN蛋白是广泛表达的多功能生长因子，对个体发育、细胞周期进展、损伤修复和炎症都起重要作用。因此，当PGRN基因发生突变，可导致生长因子减少，从而影响神经的生长和修复。

3、其他

此外，尚发现TARDBP、FUS、CHMP2B、VCP、SQSTM1、UBQLN2、TREM2、DCTN1、OPTN等多达 16 种基因的突变与 FTD 发病有关。

危险因素

1、年龄增长。

2、家族遗传史。

总述

额颞叶痴呆多为隐袭起病，持续进展。典型表现为明显的人格、行为进行性改变，或是出现进行性语言障碍为特征。部分患者还会伴随运动障碍的症状。

典型症状

额颞叶痴呆主要可以分为行为异常型额颞叶痴呆（bvFTD）和原发性进行性失语（PPA）两种类型，主要以人格、行为改变，或语言障碍为典型表现。

1、行为异常型FTD（bvFTD）

是最常见的FTD亚型。人格和行为改变出现较早且突出，并贯穿于疾病的全过程。

（1）人格改变：可表现为固执、易激惹、情感淡漠，进而出现更加以自我为中心、对外界无同情心、难以识别他人的情感表达以及冲动行为等。早期易被误诊为焦虑、抑郁、双相情感异常、人格障碍等。同时，患者常常无法察觉他们的表现缺陷。

（2）行为改变：患者可能以不同于发病前的行为方式，如违反社会规范、出现不合时宜的冒犯性言论和行为、在不合适的地方大小便，甚至可能做出反社会甚至是犯罪行为。同时，可能出现刻板行为或仪式化行为。部分患者会出现饮食模式改变，如口部过度活动，即把拿到手的东西都放入口中试探，易于饥饿、过度饮食、肥胖等。

（3）执行能力下降：患者会出现行为顺序混乱、草率、重复、拖沓、无目的等，甚至还会出现与事实不符、与当时场合无关的行为。

2、原发性进行性失语（PPA）

主要表现为进行性加重的语言生成障碍、命名障碍、语句组织障碍、词语理解障碍等。通常可以分为进行性非流利性失语（PNFA）和语义性痴呆（SD）两种。

（1）PNFA：多在60岁缓慢起病，表现为语言表达障碍，对话能力下降，语言减少，找词困难，语音和语法错误。患者不愿意交谈，喜欢听而不喜欢说，最后变得缄默不语，阅读和写作困难，但理解力相对保留，日常生活能力保留，行为和性格改变极为罕见。

（2）SD：以语义记忆损害出现最早，并且最严重，患者语言流利、语法正确，但是不能理解单词含义，找词困难，语言不能被他人理解，丧失物品常识，伴有不同程度面孔失认，命名性失语是特异性表现。晚期可出现行为异常，但视空间、注意力和记忆力相对保留。

伴随症状

1、运动综合征

部分患者可能会出现运动功能受损的表现，如肌肉僵硬、自觉乏力、运动迟缓等症状。

病情发展

随着疾病进展，患者会逐渐出现认知障碍，最终发展为全面痴呆。

并发症

在疾病后期，患者由于运动障碍、进食障碍、排便障碍等原因，如照顾护理不当，易出现跌倒、骨折、吸入性肺炎、泌尿系感染、营养不良、压疮等并发症。

预计检查

由于该病起病隐匿，在疾病早期常与多种疾病相类似。因此，如果中老年人突然出现情绪异常改变，如烦躁易怒或情绪淡漠，或出现行为异常，如违反社会规范、持续反复动作，或出现文字理解障碍、语言表达障碍等症状时，应引起足够重视，并尽快到神经内科就诊。医生首先会详细询问患者的家族遗传史、临床表现，同时进行体格检查，以初步了解疾病的情况。之后可能会进行血液及脑脊液检测、影像学检查、神经心理学检查等，从而进行综合评估。

体格检查

专科医生通过体格检查，可以初步判断是否存在神经系统病变，从而排除可以引起类似症状的神经、颅脑病变。

实验室检查

1、血常规、尿常规、血生化检查等检查，通常没有特异性改变。

2、血液、脑脊液中的某些生物标志物，如tau/Aβ42、TDP-43、颗粒体蛋白前体水平，对该病的诊断具有一定价值。

3、基因检测：基因检测可以确定患者是否存在与FTD相关的基因突变。

影像学检查

1、结构影像学检查：头颅CT或MRI ，在疾病早期即可出现特征性的额叶和（或）颞叶萎缩，脑回变窄、脑沟增宽，侧脑室额角扩大，额叶皮质和前额极皮质薄，而顶枕叶很少受累，可呈对称或不对称性改变。同时，可以排除肿瘤、血管性疾病、脱髓鞘疾病等原因所致的异常症状。

2、功能影像学检查：正电子发射型计算机断层现象（PET）多显示不对称性额、颞叶代谢减低，而单电子发射计算机断层成像术（SPECT）可表现为不对称性额/颞叶血流减少，对该病的早期诊断和鉴别诊断具有重要作用。

其他检查

1、神经心理学检查

可应用简易智能精神状态评估量表、额叶评估测验和剑桥认知功能评估量表等进行初步筛查。

诊断原则

主要根据病史和家族史、临床表现、影像学检查、神经心理检查、生物标志物检查等进行诊断，通常需要与阿尔兹海默症、路易体痴呆等疾病进行鉴别。

诊断依据

FTD的诊断尚无统一标准。此处介绍McKhann等2001年提出的FTD的临床诊断标准：

1、行为或认知损害的进展表现为：

（1）早期和进行性人格改变，以调整行为困难为特征，经常导致不恰当的反应。

（2）早期和进行性语言改变，以语言表达困难或严重命名障碍和找词困难为特征。

2、上述行为或认知损害导致显著的社会或职业功能缺损，与病前功能水平比较有明显下降。

3、病程以隐匿起病、持续加重为特征。

4、上述行为或认知损害并不是由于其他神经系统疾病（如脑卒中）、躯体疾病（如甲状腺功能减低）或药物依赖所致。

5、排除谵妄期间发生的损害。

6、损害不能用精神疾病（如抑郁症）解释。

鉴别诊断

1、阿尔兹海默症（AD）

FTD和AD都是临床常见的神经退行性疾病，但二者的临床表现、神经心理学检查、影像学检查常存在一定差异。FTD的发病年龄通常较AD早，多见于45-65岁人群。FTD的典型表现为人格和行为改变、语言障碍，其记忆功能、认知功能在早期相对完整；而AD主要表现为进行性的记忆损害，尤其是短期记忆受损，以及其他认知功能如计算、定向和判断力减退。其言语和行为在疾病早期相对正常。影像学检查中，FTD患者的头部MRI或CT检查显示额叶和颞叶的萎缩，而AD患者则显示海马和颞叶内侧结构的萎缩，而额叶受累较轻。在某些情况下，这两种疾病的表现可能相似，难以鉴别。在这种情况下，需要密切关注患者的病程变化，并考虑进行定期复查以观察病情的演变。

2、路易体痴呆（DLB）

DLB主要会表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉为突出表现的精神症状，早期并不会特别明显，后期认知功能减退的症状会比较明显，患者会出现执行能力以及空间判断能力下降的情况。

3、血管性痴呆

患者一般有脑血管疾病的基础病史，发生脑血管疾病之后，导致大脑缺氧、缺血，引起脑功能减退，从而诱发血管性痴呆，患者会产生认知功能下降进展性波动的情况，容易伴随其他神经功能障碍。

4、其他

此外，根据患者表现还需要与抑郁、焦虑、双相情感异常、人格障碍等精神疾病，以及颅脑肿瘤、脱髓鞘疾病、帕金森等进行鉴别。

治疗原则

该病目前尚无有效的针对原发病、减缓病情进展的治疗方法。临床治疗以对症、支持、锻炼为主，可在一定程度上稳定病情，有助于控制症状、提高患者生活质量。

对因治疗

目前尚无针对病因的治疗方法。

药物治疗

该病目前尚无特效治疗药物，通常由专科医生根据患者症状表现采取相应的药物进行治疗。

1、兴奋性氨基酸受体拮抗剂

兴奋性氨基酸受体拮抗剂，如盐酸美金刚，通常具有较好的耐受性，对患者的交流能力可有轻度提高，并可能对精神行为症状有一定的改善，因此常用于 FTD 治疗。

2、5-羟色胺再摄取抑制剂

在使用兴奋性氨基酸受体拮抗剂后，如果患者的精神行为症状仍然明显，可使用选择性 5-HT 再摄取抑制剂，如氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀等药物，从而改善患者的行为症状，如易激惹、冲动、抑郁、重复性刻板行为和饮食异常等，进而可以缓解护理压力。

3、非典型抗精神病药物

对于存在不能控制精神症状者，可谨慎选择非典型抗精神病药物奥氮平、喹硫平、利培酮等药物，有助于改善激越和其他破坏性、攻击性的行为失常。使用剂量应从低剂量开始，并注意嗜睡和锥体外系副作用，部分老年患者可能增加病死率，因此需要谨慎使用。

4、其他

由于患者脑内无胆碱能系统的异常，因此临床治疗痴呆的常用药乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效。

相关药品

盐酸美金刚、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、奥氮平、喹硫平、利培酮等。

手术治疗

该病一般无须手术治疗。

心理治疗

对患者进行心理干预，是改善精神行为的首选方法，充分尊重患者、选择安全和安静的环境，可避免诱发或加重患者的精神行为症状。

其他治疗

1、认知干预治疗

如认知刺激、认知康复、认知训练等，从而改善患者的认知功能和社交能力。

2、语言训练

如通过语义训练，阅读和书写训练等，可以使患者重新习得语义知识，改善记忆障碍，提高交流能力。

一般预后

额颞叶痴呆是一种无法治愈、不可逆转的进行性加重的神经变性疾病。早期诊断、早期进行药物及行为方式干预，有利于延缓疾病进展、提高患者生活质量。该病的预后通常较差，多数患者的病程在5-12年左右。

危害性

由于该病呈进行性加重，随着病情进展，患者可发展为完全性失语和全面痴呆，完全依赖看护照料。在疾病后期，患者常因为语言障碍、运动障碍、进食障碍、排便障碍等，而极易出现跌倒、骨折、吸入性肺炎、泌尿系感染、营养不良、压疮等并发症，既增加了护理难度，也会威胁生命健康。

自愈性

该病不能自愈，需尽早就医明确诊断，并尽早接受治疗和护理。

治愈性

该病是一种不可逆转的进行性加重的神经变性疾病，不能治愈。需要通过早期诊断、早期治疗，从而控制病情。

根治性

该病不能根治。

生存周期

该病患者的生存周期约为5-12年。

总述

该病的日常管理侧重于日常生活护理和情绪心理调节。在生活中，应给予患者悉心的照料和护理，同时多与患者沟通、交流，并鼓励其自己料理生活，尽量保持独立的生活能力。遵医嘱给予患者药物，并监测药物疗效和不良反应。

心理护理

该病患者可能会出现一些异常的心理表现，比如愤怒、烦躁、情绪低落、态度冷漠等，需要家属在适当的时候引导患者。一方面，需要理解、宽容、尊重患者，不能嘲讽、斥责患者，以免加重其不良心理状态，甚至发生攻击性行为；另一方面，需要多陪伴患者，多与其交流或根据其爱好，进行一些家庭活动，从而缓解患者的不良情绪，有利于稳定情绪。

用药护理

1、家属应了解患者所服药物的名称、剂量、作用、不良反应、服药注意事项等。

2、在疾病早期，患者的记忆功能通常没有出现明显损害，因此可以鼓励患者自行服药，可以在服用药物的地方使用较大的数字、文字等方式，提示患者如何正确服用药物，并训练其自行对每一次服药进行标记、记录。在疾病后期，当发现患者存在明显记忆障碍时，则应禁止将药物放置于患者床旁，所有药物均要去掉外包装皮，防止患者将包装皮一同服下，以免造成不必要的损伤。

生活管理

1、规律作息

患者应养成良好的作息习惯，鼓励患者保持规律的生活节律，以保证充足的休息时间，有利于增强体质，从而提高生活质量。

2、适当运动

在疾病早期，鼓励患者进行太极拳、散步、慢跑等体育运动，既有利于改善患者情绪，也可以延缓病情进展。但应注意陪伴和护理，避免跌倒、走失等情况的发生。

3、认知训练

督促患者每天进行记忆训练，如读报、名字记忆、背诵歌词诗句、拼图等；同时，应鼓励患者讲述过往的生活和工作经历，有利于改善患者的语言、认知功能障碍，从而控制病情进展。

4、加强护理

（1）安全护理：建议给患者创造一个安全、舒适的环境，如保持室内清洁、做好地面防滑，并把可能的危险性物品，如锐器、药物等收好，对于家中的所有物品应当摆放在相应的位置，不断让患者重复记忆、重复操作，有利于刺激患者的大脑对事物形成记忆；同时，需要耐心教育患者不接触水、电、煤气等设施，确保人身安全。

（2）生活护理：应鼓励、训练患者自己照料生活，如家属可以通过示范、指导等方式，让患者逐步学习和掌握洗脸、刷牙、穿脱衣物、如厕等日常生活动作，反复练习，直到患者能够独立完成。既可以改善患者生活质量、延缓病情进展，也可以缓解护理压力。在疾病后期，对于卧床患者，应加强清洁、翻身、关节按摩等护理，从而尽量避免肺内感染、泌尿系感染、压疮等并发症的发生。有条件的，可以选择专业的护理人员进行照料。

病情监测

家属在日常生活中，需要对患者的症状、服药后反应，进行密切监测。如果患者出现原有症状加重、产生新的症状，或者在服用药物之后出现明显的不良反应，应及时咨询医生，采取相应的治疗措施。

复诊须知

严格遵医嘱复诊，复诊时携带病历及相关资料。如有不适，随时就诊。

饮食调理

患者在积极配合治疗的同时，还要特别重视饮食护理，合理的饮食可以预防营养不良、增加抵抗力。

饮食建议

1、日常饮食应保证营养均衡、定时定量，尽量保持患者平时的饮食习惯，适当增加优质蛋白、膳食纤维、维生素等含量丰富的食物，如瘦猪肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、大豆、蔬菜、水果等。

2、对于出现食欲亢进、暴饮暴食等症状时，要适当限制食量，以防止因消化吸收不良而出现呕吐、腹泻，而且在其进食时必须有人照看，以免食物被误呛入气管导致窒息死亡。

3、对于吞咽困难者，应选择无刺、无骨、易咀嚼消化的食物，并鼓励缓慢进食，不可催促，要求患者每次吞咽后反复做几次空咽运动，以确保食物全部咽下。喂食患者时要注意扶起卧床者以防噎食及呛咳。

4、对于出现运动障碍时，吃饭时可能会弄脏衣物、餐具等，这时不要加以责备，应该积极鼓励进食。对于视力不好的患者，餐具最好放在比较明亮的地方，餐具的颜色要鲜明，不使用锐利的刀叉进食。

饮食禁忌

1、避免食用辛辣、刺激、油腻的食物，以免影响消化。

2、避免给予不宜咀嚼或含有较多刺、骨的食物，以免发生意外。

3、避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮料，以免影响睡眠及日常作息。

由于该病的病因和发病机制尚不明确，因此缺乏有效的预防措施。但通过合理饮食、规律运动、保持充足的睡眠，积极参加社交活动、智力训练等，在一定程度上可以降低该病的发病风险。

门诊指征

1、出现情感或性格变化，如消极、自私、对周围环境的兴趣减少、对人缺乏热情、缺乏羞耻感及伦理观念、出现攻击他人的行为等。

2、出现语言表达障碍或不能理解他人的意思。

3、出现运动迟缓、肢体僵硬或者颤抖等。

4、经常出现记忆力减退、健忘等。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

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神经内科